圈套器头端预切开内镜下黏膜切除术在结肠无蒂锯齿状病变的临床研究

张龙杰,段淑芬

【提要】目的 评价应用一次性圈套器头端预切开内镜下黏膜切除术(pre-cut EMR)治疗结肠无蒂锯齿状病变(SSLs)的疗效。方法：回顾性分析2017年3月至2021年3月在许昌市中心医院诊治的100例患者100枚结肠SSLs病例：分为内镜下黏膜切除术(EMR)组50例患者50枚病变，pre-cut EMR 组50例患者50枚病变。于病变黏膜下层疏松组织注射(生理盐水+亚甲蓝)混合液后，病变抬举，EMR组直接通以高频电圈套切除或较大病变分片圈套切除(EPMR)；pre-cut EMR组用圈套器头端切开病变周边黏膜后，将病灶完整圈套切除，术后标本送检。比较两组手术时间、完整切除率、术后并发症发生率、复发率。结果：pre-cut EMR组中的SSLs均完整切除。EMR组SSLs治疗时间(5.34±0.23)min，pre-cut EMR组SSLs治疗时间(5.55±0.27)min，组间比较差异有统计学意义( P<0.05)。EMR组完整切除率88%(44/50)，pre-cut EMR组完整切除率100%(50/50)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。EMR组1例迟发出血，0例穿孔，并发症发生率2%(1/50)；pre-cut EMR组无迟发出血及穿孔等并发症发生；并发症发生率(0/50)，组间差异没有统计学意义(P>0.05)。手术后组织学均证实为SSLs。EMR组6例6月后复发，复发率12%(6/50)；pre-cut EMR组6月后随访无复发，组间差异有统计学意义(P>0.05)。结论：pre-cut EMR组较EMR组治疗结肠SSLs效果更加理想。

无蒂锯齿状病变(sessile serrated lesions，SSLs)是一类扁平的病变，一般直径>10 mm，多发生于近端结肠，通常不伴有异型增生，但却有潜在恶变风险[1-3]。SSLs是结直肠癌的癌前病变，可通过锯齿状通路进展为癌[4]。内镜下常表现为平坦型外观，表面呈云雾状，与正常黏膜色泽接近，内镜操作者若对此类病变认识不够、退镜过快或右半结肠观察不充分，常常造成漏诊[5-6]。通过其特征性的白光及染色放大(如窄带成像及pit pattern)观察可将其识别[7-13]，但由于其扁平且常大于10mm的特点，因此《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南》[14]推荐将内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)用于>10mm的怀疑为SSLs病变的切除，大部分的SSLs可通过EMR进行完整切除，内镜下黏膜剥离术(endoscopic mucosal resection ，ESD)可以对较大的SSLs进行完整切除，且有助于病理学评估，较EMR而言，完整切除率高，根治率高。但是ESD对内镜医师技术水平要求高，消化道穿孔风险较EMR大，且费用高，不易在基层普及，而pre-cut EMR只需EMR操作所使用的器械，又具有ESD操作的优点，非常适合SSLs的处理。因此，我们比较了EMR和pre-cut EMR的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析2017年3月-2021年3月就诊于许昌市中心医院100例患者100枚行内镜下治疗的SSLs病例资料。纳入标准：(1)无消化道肿瘤史；(2)符合内镜治疗指征，无内镜治疗禁忌；(3)接受术后病理检查；(4)同意半年后结肠镜复查；(5)签署知情同意书；排除标准：(1)已确诊结肠肿瘤或合并其他恶性肿瘤患者；(2)合并消化道穿孔、心肺功能障碍等内镜检查及治疗的禁忌症；(3)有麻醉禁忌症；(4)有凝血功能障碍；(5)有精神疾患等不配合诊疗者。其中，EMR组男24例，女26例；年龄32～72岁，平均年龄59.16±6.94，身体质量指数23.44±1.72 kg/m2；pre-cut EMR组男26例，女24例；年龄32～72岁，平均年龄59.42±5.89，身体质量指数23.43±1.71 kg/m2。100枚SLLs病变长径1030mm，均位于右半结肠，盲肠、升结肠、横结肠，形态均为0-IIa或0-IIa+I型。100枚SSLs中，EMR组50例患者50枚，pre-cut EMR 50例患者50枚，两组均含有1015 mm病灶30枚，1630 mm病灶20枚。本研究纳入的两组SSLs患者的年龄、性别、身体质量指数、病变位置、病变长径、病变形态、肠道准备等指标差异均无统计学意义(P>0.05)，基线资料具有可比性(如表1所示)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 器械

采用Olympus-CF-HQ290I型电子结肠镜(日本OLYMPUS)，高频电刀使用德国ERBE VIO 200S，常规准备圈套器(直径15 mm、25 mm)、注射针、金属夹、亚甲蓝注射液、生理盐水、靛胭脂染色剂等。

表1 两组不同治疗方法病例的基线资料对比[n(%)]

1.3 术前准备

常规检查排除内镜操作禁忌证：如严重心肺功能不全、凝血功能障碍等。使用抗血小板聚集、抗凝药者停药57 d。常规查凝血功能、血常规等。嘱咐患者检查前2 d将饮食调节为少渣饮食，检查前1 d晚上改为流质食物，检查当天术前4 h口服2000 mL清肠剂复方聚乙二醇电解质散IV[舒泰神(北京)生物制药股份有限公司，国药准字H20040034，规格6袋/盒]3盒，术中均应用生理盐水+二甲硅油(四川健能制药有效公司，国药准字 H20103302，规格20 mL)混合液(配比为500 mL生理盐水:5mL二甲硅油)作为冲洗和消泡剂；术前告知内镜操作风险及获益，签知情同意书，常规麻醉评估，内镜操作中心电监护、低流量氧气吸入。

1.4 方法

(1)内镜操作均由5年以上内镜操作经验的医师完成。电子结肠镜进镜至回肠末端后退镜，对全结肠进行仔细观察，肠道准备情况运用波士顿评分量表评估[15]，评分在6分以上进行下一步诊疗，低于6分则再次清肠预约；术中冲洗粘液及泡沫，于近端结肠仔细观察，发现并确定SSLs位置。术前评估：①先使用普通白光观察表面色泽、形态、是否具有粘液帽，然后窄带成像及近焦放大观察表面微结构及微血管，常规应用靛胭脂染色观察病变边界及pit pattern情况，应用工藤分型进行分析，警惕癌变及粘膜下深浸润情况，确认无粘膜深部浸润可能；②进行注气和吸气操作，观察病灶的空气变形反应，确认空气变形反应良好；③观察粘膜下注射后病灶抬举情况，确认病灶抬举良好。满足上述条件者，即可行下一步治疗。

(2)亚甲蓝+生理盐水注射：于较小病变(口侧或肛侧)边缘2 mm 处刺入注射针，较大病灶可先于病变口侧注射，尽量让病灶抬举后口侧边界可视，以免无法准确圈套口侧边界，朝病灶的中心斜行进针，每次25 mL，对较大的病灶，可适当追加生理盐水+亚甲蓝的剂量，必要时多点注射，使病变充分抬举。

(3)EMR治疗：调整病变位置，使其于6点钟方向，根据病灶大小选择15 mm或25 mm圈套器(预估病灶大小在15 mm以上者选用25 mm圈套器)，将圈套器靠近黏膜，确认完整套取病变后，嘱助手适当收紧圈套器，边通电边收紧圈套器，至完全切除。切除后观察创面，对肉眼可见的残留病变，再次圈套切除或电凝烧灼治疗，对局部出血应用圈套器头端进行电凝处理，必要时应用金属夹夹闭创面。

(4)Pre-cut EMR治疗(图1)：伸出圈套器头端约23 mm，沿注射后隆起的病灶边缘外23 mm处逐步环周切开，必要时再次补充注射亚甲蓝-生理盐水，将圈套器金属圈放入环周切开的粘膜内，观察圈套器是否完整圈套病变，逐渐收紧圈套器通以高频电圈套切除。观察创面，对渗血部位及可疑出血风险较大的部位，应用圈套器头端电凝烧灼处理，创面均以金属夹夹闭。

(5)病变取出放入福尔马林液，常规送病理检查。

1.5 术后处理

常规嘱禁食、卧床休息8 h，观察患者血压、脉搏、心率、腹痛及排便情况。8 h后如无不适，可流食。流食1 d后若无不适可出院，嘱半年后复查结肠镜，重点观察既往行EMR或pre-cut EMR的结肠部位的病变复发情况，常规喷洒靛胭脂染色，若发现病变复发，则追加内镜治疗。

1.6 观察指标

统计两组不同内镜治疗方法的手术时间，完整切除情况，创面缝合情况，术中、术后出血、穿孔情况，术后病理及术后半年复查结肠镜复发情况等指标。

1.7 统计学方法

采用SPSS 24软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料用 Mean±SD表示，组间用独立样本t检验；计数资料用百分比表示，组间比较用X2检验(或使用Fisher精确检验)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗比较，手术时间、完整切除、创面缝合、术后复发四项指标差异有统计学意义(P<0.05)，术中、术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。说明pre-cut EMR组较EMR组需要花费更多手术时间，但有更高的完整切除率、更低的复发率。

(1)EMR组：50枚SSLs切除后边缘病变残留6例，完整切除率88%(44/50)。术中出血4例，包括渗血和小动脉出血，经内镜下应用圈套器头端烧灼止血或创面夹闭止血成功。术中6例肉眼可见病变残留，术中发现后立即追加EMR或电凝治疗。共9例因创面大或电凝严重为预防迟发穿孔而应用金属夹夹闭创面。1例术后24 h内出血，肠镜探查原因为未应用金属夹夹闭创面所致，再次进镜应用金属夹夹闭创面，成功止血。术后无穿孔发生。术后病理本组有1例SSL伴不典型增生，其余均为SSLs，44例基底切缘及侧切缘阴性，6例因标本不完整，无法评估侧切缘(基底切缘阴性)。半年后复查结肠镜，6例发现疤痕旁SSLs小灶残留，经追加治疗完整切除。

图1 pre-cut EMR过程 。 A：内镜下发现病变 ； B：粘膜下注射后抬举；C：周边切开后圈套切除；D：金属夹夹闭创面

(2)Pre-cut-EMR组：50枚SSLs，无一例残留，完整切除率100%(50/50)。术中出血5例，包括渗血和小动脉出血，经内镜下应用圈套器头端烧灼止血或夹闭创面止血成功。所有创面均应用金属夹夹闭。术后无出血、穿孔等并发症发生(0/50)；本组术后病理有2例SSLs伴不典型增生，其余均为SSLs，基底切缘及侧切缘均为阴性。半年后复查结肠镜未发现残留病灶。

表2 两种不同治疗方法的资料对比[n(%)]

3 讨论

结直肠癌是最常见的消化道肿瘤之一，其发病率在各种癌症中位居第三，死亡率在恶性肿瘤中位列第四，不同地区发病率有所差别[16-18]。随着经济、生活水平的提高及生活方式的改变，我国结直肠癌发病率逐年升高，严重威胁居民健康，造成沉重的社会负担[19-22]。结直肠癌的预后与早期诊断密切相关，5年生存率早期可达90%，晚期不足10%[22-23]，结直肠癌早期诊早治可有效降低结直肠癌发病率[24-25]。目前人类认识到的结直肠癌癌变途经有四种，除了经典的腺瘤-癌变、denovo癌、炎症-癌变途径外，锯齿状途径是结直肠癌的另一发展途径，占结直肠癌发生率的15%30%[26]，SSLs是锯齿状途径的主要前驱病变。锯齿状途径主要与BRAF 突变、CpG 岛甲基化表型(CIMP)和微卫星不稳定性(MSI)有关。尽早发现并切除SSLs是阻断该因素导致大肠癌的有效手段[6]。英国、美国、日本胃肠病学会，均建议切除大于等于10 mm近端结肠的SSLs[27-29]。

近年来，随着胃肠镜检查的普及、内镜设备的进步及消化道早期癌知识的普及，内镜诊疗逐渐规范，SSLs被越来越多发现，临床针对 SSLs的治疗术式，目前国内尚无统一的SSLs内镜切除规范。因其扁平、边界不清的内镜特点，使其诊疗过程与常见隆起性息肉有所不同。结直肠息肉多为隆起型，部分小息肉可通过高频电、射频、APC烧灼或活检钳钳除，有蒂或亚蒂的息肉可通过圈套器械直接冷圈套或通电圈套切除，而对于扁平状的息肉或病变，目前多推荐EMR或ESD方式解决。EMR的原理是向黏膜下层疏松组织注射生理盐水等液体，使病灶与固有肌层之间产生空间、充分分离，形成液体垫，使用圈套器圈套切除病变，液体垫创造的黏膜下层可视空间可减少术中出血，液体垫可减少热传导，从而减少穿孔的发生[30-31]。此方法简便，费用低，但是对较大扁平型病灶常常难以完整套取而无法完整切除，采用分片EMR(EPMR)虽能切除病灶，但常难以取得完整病变组织，难以行系统、准确的组织学评估，且有较高残留复发风险。Terasaki等[32]研究显示行EPMR治疗的LSTs复发率为可高达12.1%，与本研究数据接近。ESD的原理是与EMR类似，是在黏膜下注射后使用器械先对病变进行环周切开或部分切开，然后于病灶黏膜下层将病灶完整剥离，可应用于大于2cm病变的整块切除，获得完整的标本，能系统的组织学评估，有效降低病变残留、复发率；但是其手术难度大，操作时间长，花费高，出血、穿孔发生率高[33]。因此，对基层医院及ESD技术尚不成熟的医院，该技术并不能很好地在所有较大面积病变患者应用，我们需要探索适宜的内镜切除技术，以满足临床需求。Pre-cut EMR是一种新的内镜治疗技术，在EMR基础上，采用部分ESD技术。在充分的黏膜下层注射后，在病变边缘外2mm处，将圈套器头端伸出少许(约2 mm)，用头端划开抬举起来的正常黏膜组织，展开圈套器，沿切开的粘膜完整套取病变后边收紧圈套器，边通电凝切病变至切除。其最大优势在于降低了剥离的难度，减少了操作时间，降低了穿孔的发生率，而用圈套器头端预切开的方式，无需应用Dual刀等相关切开及剥离器械，更是大大降低了治疗费用。金燕等[34]曾报道，pre-cut EMR 的穿孔率仅为1.5%，相比ESD可显著降低穿孔发生率，且治疗效果与ESD无明显差别，并认为pre-cut EMR 是治疗直径<4.0 cm 的结直肠LSTs是良好选择。

SSLs多为大小约13 cm的LST样扁平改变，与扁平的腺瘤相比，似乎与黏膜表面贴附的更轻松，只有少数伴不典型增生，多不伴有癌变及粘膜下浸润[35-37]。粘膜下注射后具有良好的抬举征[38]，这些特点使其与腺瘤性LST比较起来更容易内镜下切除且有更低的病变残留率及复发率[39]，因此EMR常被选择为切除SSLs的一线治疗方法，但是较大SSLs(大于15 mm)粘膜下充分注射后因其外观扁平、边界不清，常常难以套取，对部分大医院可选择ESD方式处理，但对于基层医院及ESD技术尚不成熟的医院，对发现的SSLs病例，可利用pre-cut EMR术进行内镜下治疗，既能保证疗效，又能降低技术门槛、降低并发症及治疗费用。

本研究对50例SSLs进行pre-cut EMR治疗，整块切除率达100.0%，完整切除率100.0%。研究发现 pre-cut EMR 存在有一定的并发症发生率，常见的并发症为出血。术中出血常见，经圈套器头端电凝烧灼处理或金属夹夹闭创面均能成功止血。本研究中未遇到明显较大出血，总结原因如下：充分的粘膜下注射尽量使较大血管可视，切开时注意避开粘膜下较大血管或预先对出血风险较高血管预处理，切开及圈套时采用凝切混合模式；本研究无穿孔病例发生，总结经验如下：进行充分的粘膜下注射、切开时控制圈套器头端长度，圈套时控制圈套器松紧度、术后所有创面均应用金属夹充分夹闭。

本研究显示 Pre-cut EMR与EMR组相比，可有效一次性整块切除1.03.0 cm 的 SSLs病变，具有较低的并发症发生率，能完整的保留标本进行系统组织学评估，有效降低病变残留和复发的概率，对SSLs病变来说，是值得推广应用的内镜技术。

综上所述，从我中心经验证实，对于治疗结肠SSLs来说，Pre-cut EMR是更加理想的治疗方式，值得在基层医院及ESD技术尚不成熟的医院进行推广。但是本研究也存在许多局限。首先，只是单中心研究，没有纳入更多单位联合研究；其次，Pre-cut-EMR 治疗 SSLs的病例数量目前还相对较少，需进一步加强病例数量的积累及随访工作，另外圈套器头端不如Dual刀等专用切开刀效率高，将圈套器头端进行有效的技术改进，使其更易于切开，也是需要与圈套器生产厂商沟通的问题。