富血小板血浆联合关节镜治疗中老年半月板损伤的初步临床疗效

王 晶(通讯作者) 赵家安 何秀明 刘烈斌 陈亚影 欧阳海洋

( 中山火炬开发区医院骨科 ， 广东 中山 528437 )

膝关节半月板损伤是中老年人群常见的关节疾病，以膝关节周围局限疼痛为主要临床表现。关节镜手术是目前半月板损伤手术治疗的首选方案，而关节镜术后常遗留膝关节疼痛降低了患者的舒适度，影响患者术后康复进程，降低患者对手术的满意度[1]。富血小板血浆 (Platelet-rich plasma，PRP) 是通过离心法从周围全血中分离出的血小板浓缩物，其不仅具有传统认为的促进组织修复的作用，而且可能具有抑制炎性反应、控制感染及构建生物支架的潜能[2-3]。体外和体内动物实验中，有许多证据表明，PRP对半月板损伤修复有积极作用，对减轻术后患者疼痛，促进关节软骨修复均具有积极影响,但其临床疗效尚不明确[4]。本研究拟探讨中老年半月板损伤患者关节镜术后应用富血小板血浆治疗的临床疗效及安全性，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：回顾性分析 2019年1月-2019年10月我院收治的 76 例半月板损伤患者的临床资料，按随机数字表法随机分成对照组(关节镜组)和观察组(关节镜+PRP组)，每组38例。其中对照组男21例，女17例；年龄42-69(52.75±9.02)岁；病程3-41(17.33±9.04)个月；损伤类型：慢性退变性损伤24例，交通意外伤1例，运动损伤5例，走路扭伤8例；其中单纯内侧半月板损伤10例，单纯外侧半月板损伤18例，内外侧半月板均损伤10例；半月板损伤程度：II度11例，III度27例。观察组男25例，女13例；年龄40-65(50.38±5.42)岁；病程1-46(15.61±8.45)个月；慢性退变性损伤19例，交通意外伤3例，运动损伤6例，走路扭伤10例；其中单纯内侧半月板损伤11例，单纯外侧半月板损伤12例，内外侧半月板均损伤15例；半月板损伤程度：II度13例，III度25例。根据 Kellgren-Lawrence(K-L)分级标准：Ⅱ级 12 例，Ⅲ级 64 例。损伤分级：Ⅱ度 13 例，Ⅲ度45 例，Ⅳ度 18 例。2组在性别、年龄、病程、损伤类型、损伤部位等一般资料之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。且本研究已通过本院伦理委员会审批，患者及家属均知情同意。纳入标准：术前患者主诉为膝关节疼痛，伴或不伴有膝关节肿胀、弹响等关节交锁症状；麦氏征阳性；术前经MRI检查证实半月板损伤，初次关节镜手术；术前双下肢血管彩超检查未见异常。排除标准：合并膝关节前后交叉韧带损伤；既往有深静脉血栓类病史；凝血功能障碍；血友病、严重心肺肝肾功能不全者。

2 手术方法：关节镜手术均采用椎管内麻醉，常规采用膝关节前内及前外手术入路，依次探查膝内、外侧半月板损伤类型、损伤部位和损伤程度，视术中情况行半月板部分或全切成形术。对软骨损伤部位采用刨刀修整处理。对照组关节镜术后加压包扎。观察组在此基础上予以自体富血小板血浆(PRP)关节腔注射治疗。PRP制作过程如下：通过肘前静脉采血的形式，全血与抗凝剂枸橼酸钠注射液的比例9：1(抽取静脉血18 ml，抗凝血枸橼酸钠2ml)，共计20ml，对其进行摇匀，拔除并丢弃穿刺针于锐器盒，采用无菌螺旋套口活塞密封注射器管口，拔除推芯后采用无菌贴膜密闭后放置离心机(白洋医疗BY400B型)中，离心力40×10g，转速1495rpm，在离心 10分钟后，将在下层中沉积的红血球分离，未分离出的血浆再以离心力70×10g，转速1978rpm离心，时间为 10分钟。将处于样本上方的贫血小板血浆去除掉，收集下方PRP共3ml，于关节镜术毕注入关节腔内。每周1次，共3次。注射完毕后缓慢被动活动膝关节5-10次，鼓励患者加强患肢肌肉收缩锻炼及关节活动，避免剧烈运动。

3 观察指标及评定标准:观察2组患者治疗前及治疗后3、6、12个月的康复情况并采用疼痛视觉模拟(Visual analogue scales，VAS)评分评估膝关节疼痛程度，应用Lysholm评分评估膝关节功能，评估治疗12个月时的手术疗效，并记录2组并发症发生情况。

5 结果

5.1 2组患者总有效率比较：所有患者均获得12个月以上随访。末次随访时观察组总有效率为97.36%，高于对照组的81.59%，差异有统计学意义(P <0.05)，见表1。

表1 2组患者总有效率对比(n,%)

5.2 2组患者术后膝关节疼痛比较:所有患者治疗后膝关节疼痛VAS评分均有明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后3、6、12个月时VAS 评分较对照组下降更显著，2组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者膝关节VAS 评分比较

5.3 2组患者治疗前后膝关节功能比较：2组治疗后3、6、12个月时的膝关节Lysholm评分均较治疗前有明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组治疗后膝关节Lysholm评分较对照组改善更显著，2组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者Lysholm评分比较

5.4 2组并发症比较：所有出现并发症的患者经过治疗后均痊愈，所有患者均无关节内感染、深静脉血栓形成等严重并发症发生，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者并发症情况比较(n,%)

讨 论

半月板为半月型的纤维软骨组织，其内无血管结构，供血主要来自于膝周边血管包括膝下侧内外侧动脉，膝中、膝上内侧、膝降动脉，以及膝后内外侧动脉，这些动脉绕半月板形成周围动脉环。由于其无血管性的特征，半月板体部白区缺乏充足的血液供应，因而损伤后常难于自行修复。并且半月板损伤后撕裂形成的漂浮物会卡在关节之间，膝关节运动时会牵拉撕裂缘进而刺激关节，产生关节疼痛及活动受限症状。若不能及时治疗，将引发关节软骨磨损，关节炎症出现，甚至丧失行走功能。所以及时诊治半月板损伤非常必要。关节镜手术因其具有微创、恢复快、效果显著等优势，是目前半月板损伤手术治疗的首选方案。本研究结果显示，76 例患者中，对照组38例中有效31例，有效率达81.59%，观察组治疗的39例患者中有效37例，有效率97.36，说明关节镜半月板部分或全切手术治疗半月板损伤的效果显著。但部分患者术后会存在不同程度的膝周疼痛，从而延缓康复进程，影响其日常生活质量。许玮等研究认为患者年龄≥ 55岁、合并关节软骨损伤、术后开始负重的时间<7天，以及术后未行肢体冷敷为发生疼痛的独立危险因素[1]。本研究中，2组并发症主要集中在关节肿胀和关节积血，且经积极治疗后均痊愈，未出现关节感染及深静脉血栓等严重并发症。

PRP能够提高半月板细胞活性、促进软骨细胞增殖和细胞外基质中硫酸化糖胺聚糖的合成[5]。浓度为全血3-6倍的PRP 中合成细胞因子的浓度要高于全血，可促进II型胶原蛋白合成[6]，同时抑制炎症因子 IL1、IL6、TNF-α等，对软骨再生具有促进作用[7-9]。因此PRP是治疗软骨损伤的一种理想选择[8]。尽管目前对PRP在半月板撕裂治疗方面的研究还很有限,在促进半月板手术修复或作为单纯治疗方案已显示出希望[10]。既往研究认为PRP中生长因子水平在7天时达到峰值，随后开始逐渐下降[11]。为弥补这一缺失，观察组在治疗后1周进行补充，并连续3次注射，以维持PRP的有效治疗浓度。术后膝关节交锁症状均消失，膝关节疼痛减轻，运动功能得到不同程度的恢复，术后膝关节疼痛VAS评分和Lysholm 评分均较术前有显著提高。在治疗后 3、6及12个月，患者的膝关节疼痛VAS评分和Lysholm 评分明显优于对照组，差异有统计学意义。这与国内李朝辉等[12]的研究一致，且本研究证实PRP的治疗作用可至少持续12个月以上。Kaminski等[13]通过单中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、平行试验纳入了37例半月板红白区完全垂直样撕裂的患者，在关节镜修复手术后，分别注射PRP或0.9%的无菌生理盐水，观察18周后，PRP治疗组半月板愈合率明显高于对照组(85%对47%，P= 0.048)。2组患者在治疗42个月后的功能结果明显优于治疗前水平。PRP治疗组IKDC评分、WOMAC、KOOS等指标均明显优于对照组，且均未出现治疗相关并发症。Kemmochi等[14]通过对17例关节镜下半月板修复患者采用富血小板纤维蛋白(PRF)和PRP治疗，另外5例仅行半月板修复术为空白对照组。研究发现所有患者术后Lysholm和IKDC评分均有改善，而PRP和PRF组均优于对照组。而何罕亮等[4]人研究显示PRP联合关节镜与单纯关节镜治疗患者相比，仅疼痛和体育运动评分比较差异有统计学意义，而Lysholm 评分等其他观察指标间无显著性差异。Dai等[15]通过对29例膝关节外侧盘状半月板撕裂的患者进行关节镜修复治疗，观察组在修复同时进行PRP治疗，对照组未采用PRP治疗，通过多变量的单因素分析发现，只有年龄越小(P= 0.004)与更好的功能改善显著相关。因此，认为在关节镜下修复盘状半月板撕裂的临床评价方面，PRP组在中期随访疼痛缓解和功能改善方面与非PRP组相似。分析原因可能与研究者选择盘状半月板撕裂为研究对象及均采用关节镜半月板缝合修复治疗效果有关。

综上所述，中老年膝关节半月板损伤关节镜术后应用PRP治疗的效果明显优于单纯关节镜手术，且同样具有创伤小，不增加术后并发症，安全性高的优点，值得临床推广应用。但存在样本量少，随访时间不足，中远期疗效稳定性如何，以及 PRP 治疗半月板损伤的理论基础等一系列问题尚待解决。