肌骨超声对改良针内针穿刺技术在单侧全髋关节置换老年人行单次高位腰麻中的应用

林华阳(通讯作者) 饶福东 林 洁 张 枫 林友国 修忠标 刘 洪 张良志 刘锦坤 杨婷婷 屈云宵 黄 淋

( 1 福建中医药大学附属人民医院 , 广东 福州 350003 ; 2 福建中医药大学第一临床医学院 )

老年人单侧全髋关节置换手术是骨科常见手术治疗手段，首选椎管内麻醉[1-2]，支配全髋关节置换术最高皮肤切口的神经由T12前支组成[3]，应该优选高位L2-3穿刺间隙进行单次蛛网膜下腔阻滞(简称腰麻，下同)，手术麻醉可以完全阻滞腰丛和骶丛，手术是否顺利还取决于患者肥胖程度、髋臼钙化结构变化、术者技术熟练程度、术式、肌松效果、麻醉管理、护理体位摆放、术中配合、厂家器具以及团队整体配合熟练程度等等，力求安全顺利、可控时短。老年人腰椎解剖多伴退行性改变，尤其伴有脊柱结构生理退变、肥胖、第5腰椎骶化/第1骶椎腰化、脊柱畸形、腰椎手术病史，采用肌骨超声定位引导更为有利[4-5]。本研究采取首选间隙L2-3，需要肌骨超声辅助定位来确定安全和成功。腰麻采用改良针内针[6-7]穿刺技术，是在前期研究应用硬膜外穿刺针进行引导的传统针内针技术，其穿刺后进行单次等比重腰麻用于高龄患者单侧膝关节置换术[8]的成功基础上，不再使用16G/17G的硬膜外穿刺针(单次腰硬联合麻醉)或腰麻针(单次腰麻)直接穿刺，采用20G注射针(套好专用衔接头)破皮引导、套用25G笔尖式侧孔腰麻针进行的改良针内针穿刺技术，结合肌骨超声定位穿刺前的L2-3棘突间隙，与体表手法触诊定位法对比，探讨肌骨超声定位在单侧全髋关节置换老年患者行L2-3间隙单次微创等比重高位腰麻中的应用效果，旨在提高单次高位腰麻的穿刺成功率，为老年人单侧全髋关节置换术的临床麻醉提供依据。 报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2019年1月-2020年9月择期行单侧全髋关节置换术且实施L2-3间隙单次微创等比重腰麻的老年患者76例为研究对象，性别不限，年龄≥65岁，美国麻醉医师协会ASA分级I-Ⅲ级，本院医学伦理委员会批准并签署知情同意书者；排除ASA分级IV级以上、穿刺部位感染、凝血功能障碍、患者拒绝入组及其他椎管内麻醉禁忌证患者。依据随机数字表法将患者分为观察组(超声组)38 例和对照组38 例。观察组采用肌骨超声定位引导法单次微创等比重腰麻，对照组采用体表标志触诊定位法，均采用患侧在上的侧卧体位下进行操作。

2 麻醉方法与管理：所有患者均常规禁食禁饮、无术前用药，入室后监测各生命体征和开放静脉补液预扩容，经鼻腔连续监测PETCO2，全程面罩吸氧。穿刺体位均采取侧卧位(患侧在上、骨折患者患肢垫枕保持无应力体位)。观察组由麻醉科高年资医师肌骨超声经椎间隙平面旁正中横向纵向扫描辅助定位L2-3穿刺间隙、纵向扫描引导。具体方法如下：便携式SonoSite MicroMa超声仪低频(3-6MHz)凸阵探头，采用椎体双定位法定位穿刺间隙。先把探头水平放置在骶骨正上方，取旁正中长轴判定骶骨位置后，逐步向头侧移动计数椎间隙寻找L2和L3棘突，在椎板“马头征”图像之间，探头旋转90°沿正中短轴横断面“猫脸征”图像之间定位椎间隙寻找 L2和 L3棘突；然后，探头在患侧髂嵴最高点沿着腰方肌移动扫向头侧的第12肋骨，横突上缘对着椎间隙，向尾侧计数再次核定穿刺的棘突间隙及穿刺点通过计数椎间隙寻找L2和 L3棘突体表投射位置，两棘突之间即为L2-3间隙进行标记，同样定位标记备选穿刺间隙L3-4。观察组外套内含耦合剂的1次性无菌外科手套，探头沿正中短轴横断面“猫脸征”图像之间定位L2和 L3棘突之间的L2-3间隙，显示最为清晰的黄韧带腹侧前联合体和后联合体形成的“双等号”征，局麻后，20G注射针刺入至棘间韧带，腰麻针经套有衔接头的20G注射针置入，经黄韧带背侧后联合体和腹侧前联合体之间，当流出/回抽脑脊液后，1%盐酸罗哌卡因与脑脊液分次稀释再分次注入，注射完将注射针和腰穿针拔出，最后用胶贴外敷固定。对照组采用传统体表手法触诊定位法，标记L2-3和备选L3-42个拟采用的穿刺间隙，由另一麻醉科医师使用观察组方法进行超声扫查定位，保存超声图像以确定拟穿刺点不在L1-2间隙及以上。2组穿刺注药后均未做2次护理搬动体位。

3 观察指标：(1)主要指标。比较2组穿刺情况，如穿刺失败(设定经皮重新穿刺超过5次为穿刺失败)、穿刺时间、穿刺次数以及脑脊液流出、脑脊液抽出、脑脊液注药后流出、脑脊液注药后抽出的发生例数；(2)次要指标。比较2组出现并发症，如异感(下肢触电感)、术后下肢感觉障碍、术后下肢运动障碍的发生情况。

5 结果

5.1 2组基线资料比较：本研究76例患者全部进入结果分析，没有脱落。2组患者的性别、年龄、体质量指数、ASA分级、患侧髋关节、脊柱畸形、腰椎手术史等基线比较均无差异统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者基线资料比较

5.2 2组穿刺情况比较：首选L2-3穿刺成功70例，观察组36例和对照组34例，其中6例转为次选间隙L3-4剔除并退出研究(观察组2例和对照组4例，P>0.05)。与对照组对比，观察组穿刺时间缩短，穿刺次数少，均具有差异统计学意义(P<0.01)；观察组穿刺成功后脑脊液流出、注药后脑脊液流出的概率明显增加，而穿刺成功后脑脊液回抽、脑脊液注药后回抽的概率明显减少，与对照组比较差异均具有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者穿刺情况比较(n,%)

5.3 2组麻醉术后并发症比较:2组均未出现下肢感觉和运动障碍。穿刺异感比较，观察组2例(5.6%)，对照组5例(14.7%)，差异无统计学意义(x2=0.853，P>0.05)。

讨 论

随着我国经济增速发展和老龄化社会的提前到来，老年人骨关节炎、髋部骨折发生例数逐年增加，全髋关节置换手术也不断增多。老年人生理退行性改变导致的棘间韧带钙化、椎间隙变窄、关节增生以及腰椎骶化、骶椎腰化，且常伴有椎体移位、旋转和滑脱等改变，体表手法触诊定位不清，甚至合并脊柱侧弯畸形、腰椎手术病史等问题，增加对椎管内麻醉穿刺的难度，增高了麻醉失败率。对此类特殊患者群体，单纯的传统体表手法触诊定位对麻醉穿刺难度极大，也产生极高意外风险。肌骨超声定位引导的意义在于不仅仅能有效减少穿破硬脊膜的风险，还减少术后硬脊膜穿破后头痛的发生率[4，9]。相比体表手法触诊定位法，超声可视化对椎管内麻醉还可准确地评定蛛网膜下腔穿刺的间隙、方向、角度和深度[10]。利用肌骨超声引导可以评定穿刺针是否确实在蛛网膜下腔，避免因为脑脊液流出/抽出不畅而误判导致重穿或更换穿刺间隙，对降低老年和/脊柱畸形、腰椎手术病史、肥胖和其他解剖标志难以识别的失败风险、减少穿刺相关并发症[9-11]也非常有益，但对应用改良针内针穿刺腰麻技术的定位引导未见报道。鉴于老年患者单侧髋关节置换手术后需要快速康复[12-14]，单次等比重腰麻能避免穿破硬脊膜产生低颅内压头痛需要的卧床治疗，局麻药中加用舒芬太尼[15]可以延长镇痛作用时间。2组腰麻穿刺均有部分病例产生异感，术后随访1周均未见下肢感觉障碍和运动障碍发生。

在本研究中凸阵探头与脊柱纵轴平行与垂直的椎体双定位法，依据旁正中长轴判定骶骨位置和沿着腰方肌移动扫向头侧的第12肋骨，横突上缘对着椎间隙在横断面上均采用缓慢向头尾侧移动探头，以评估计数椎间隙寻找L2、L3和L4棘突体表投射位以及棘突间隙大小进行准确定位首选L2-3和备选L3-4，最后可在合适位置显示清晰的椎管内特征性结构，此时穿刺点为超声探头中心位置，穿刺针指向为超声探头方向避开棘突的阻挡，可明确引导穿刺方向、角度及深度。对脊柱畸形和腰椎手术病史疑难患者，应用肌骨超声定位引导更具有实用价值，避免腰麻选择的恐惧。肌骨超声的应用，可提高改良针内针腰麻穿刺的直观性，预先短针穿刺引导，套入腰穿针进行穿刺，缩短穿刺时间，减少穿刺次数，明确穿刺到达蛛网膜下腔，明显提高单次腰麻的成功率[10，16]，脑脊液流出和/抽出进行与局麻药混合的等比重腰麻。目前国内推广使用的腰麻穿刺针均为侧孔圆锥型细针，侧孔口径偏细小，可能导致脑脊液回流和/抽出不畅，但是肌骨超声引导的穿刺针显影明确显示在蛛网膜下腔，明显有利于脑脊液的回流和/抽出。利用局麻药与脑脊液的分次稀释分次注药方法，可以确保局麻药注入到蛛网膜下腔，与腔内所有脊神经的表面膜蛋白更充分结合，麻醉效果更加确切，还不致局麻药聚集在腰穿针侧孔处的脊神经表面，有利于减少局麻药对脊神经发生脱髓鞘和马尾综合征的可能，同时也提示侧孔应少偏向骶尾部为宜。本研究局限性在于因单中心研究，且考虑设计性质，无法对操作者和数据记录者进行设盲，导致研究结果可能偏倚。另外，鉴于全髋关节置换老年患者是围术期肺栓塞发生的高发因素[17]，麻醉穿刺前预先适当、术中适度扩容进行充分血液稀释，加强围术期的容量监测，术中全程给氧并监测PETCO2，虽均为麻醉常规管理项目，对术中呼吸波动和协助发现肺栓塞有利[17-18]，术毕和返回病房搬动应平移，加强血压监测管理照样不容忽视[19-20]。

综上所述，在老年单侧全髋关节置换患者中，肌骨超声辅助定位引导下进行麻醉操作，可以明显提高应用改良针内针穿刺技术进行单次等比重高位腰麻的准确性，确定拟穿刺点不在L1-2间隙及以上，缩短麻醉穿刺时间，减少穿刺次数，并减少硬膜外穿刺相关并发症和损伤脊髓圆锥等风险的发生，可以评定穿刺针是否确实在蛛网膜下腔，避免因为脑脊液流出/抽出不畅而误判去重穿，与传统体表手法触诊定位法比较具有明显优势，值得临床借鉴。