医护一体化管理干预对肺癌化疗患者癌因性疲乏、肺功能及睡眠质量的影响

石洁 杨洪波 杨萍

1洪湖市人民医院肿瘤内科 433200；2洪湖市人民医院泌尿外科 433200；3洪湖市第四人民医院消化内科 433200

近年来肺癌的患病率日益增高，据报道至2018年全世界肺癌的发病率已高居所有恶性肿瘤首位，而国内形势也极为严峻，世界卫生组织预测至2025年中国将成为第1肺癌大国。早期诊断和治疗可以极大地提升肺癌的临床疗效，但在临床中多数患者确诊时已是疾病中晚期，手术切除基本已不再适合该类人群，临床多采用化疗来延长患者的生存期。化疗在清除肿瘤细胞的同时也会造成一系列的躯体损伤，出现疲乏、恶心、脱发、骨髓抑制等多种并发症，且这些症状并不一定单独存在，往往是肺癌临床症状与并发症症状相互交织，这些症状可能会出现协同效果，产生多重负面效应，严重不利于患者的身心健康，甚至影响预后。有研究对肺癌化疗前后的症状群进行了调查分析发现，患者在化疗前后会面临多种不同的症状，包括食欲不振、咳嗽、气短、胸闷、疲乏和睡眠障碍等，这些症状会对患者造成了极大的困扰，其中疲乏和睡眠障碍一般可呈持续存在的状态。受肺癌疾病本身和化疗的影响，患者会面临躯体和心理上的双重负担，且二者可能会相互影响而形成恶性循环，与此同时疲乏和睡眠障碍也会受躯体症状和心理因素的影响而呈不断加重的趋势。据此可以发现肺癌化疗后的患者需要获得更为专业化、规范化和人性化的管理，以帮助患者缓解或消除生理和心理上的多种问题。医护一体化管理模式是“以人文本”的管理方法，患者接受固定医护人员团队的全程管理、全程服务，以实现治疗、护理、康复一体化的管理。本研究探讨医护一体化管理对肺癌化疗患者癌因性疲乏、睡眠质量和肺功能的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

将我院2016年1月至2018年7月行化疗的40例肺癌患者设为对照组，将2018年8月至2021年1月行化疗的40例肺癌患者设为观察组。对照组男26例，女14例；年龄49～72岁，平均(60.74±7.78)岁；体质质量指数(body mass index，BMI)18.25～26.51 kg/m，平均(22.27±2.87)kg/m；病理分型：均为非小细胞肺癌，其中腺癌21例，鳞癌12例，腺鳞癌5例，大细胞癌2例；TNM分期：Ⅲ期31例，Ⅳ期9例；受教育程度：初中28例，高中8例，大学及以上4例。观察组男24例，女16例；年龄47～73岁，平均(59.95±8.05)岁；BMI指数18.08～25.97 kg/m，平均(21.94±2.79)kg/m；病理分型：均为非小细胞肺癌，其中腺癌19例，鳞癌11例，腺鳞癌7例，大细胞癌3例；TNM分期：Ⅲ期32例，Ⅳ期8例；受教育程度：初中27例，高中7例，大学及以上6例。两组患者基线资料相似(

P

>0.05)，具有可比性。纳入标准：①入组患者均符合肺癌的诊断标准；②行化疗的患者；③TNM分期Ⅲ期、Ⅳ期；④能正常交流沟通；⑤预计生存期>6个月；⑥患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①存在颅内转移；②病危者；③合并精神疾病；④合并心、肝、肾严重病变；⑤不能完成量表或问卷填写者。

1.2 方法

对照组采用常规模式管理，包括常规化疗知识讲解、指导用药和饮食、药物不良反应或并发症应对及处理、复查时间安排等，为期干预3个月。观察组实施医护一体化管理干预，为期3个月。(1)构建固定医疗小组：由1名肿瘤科医生、1名护士长、1名心理咨询师、5名责任护士组成，5名责任护士固定负责管理8例患者。(2)方案制定与培训：小组共同设计医护一体化管理方案，包括方案内容、实施方法和流程、图文及视频健康资料等，方案交本院专家组审核、修订；护士长对全员进行培训，包括方案实施细则、沟通技巧、职责划分和考核事项等。(3)具体内容：①责任护士收集患者基本信息，建立管理档案，与患者充分沟通，对患者当前躯体和心理状态进行评估，向患者讲解本方案实施的流程和意义，建立友好的护患关系，小组全员讨论和制定适合患者的具体方案和措施；②责任护士将图文及视频健康资料发放给患者，并进一步为患者科普疾病及化疗知识，通过问答的方式为患者解答疑问或纠正错误认知；③责任护士根据医嘱对患者用药、饮食和运动进行合理规划，并结合患者的个体情况适时对饮食、肺功能康复锻炼等方案进行调整，应确保患者在化疗期间有充足的营养供应，患者家属需参与该过程，明确和遵循患者化疗后的管理计划；④通过与患者及其家属交流，了解近期患者心理状态变化，针对有不良情绪的患者应及时给予心理疏导，并与心理咨询师讨论制定适合患者的心理疏导方法，改善患者的心理状态，如存在焦虑、紧张情绪时指导进行呼吸放松训练，出现抑郁情绪时给患者听热情、活跃的音乐，同时邀请患者家属参与，给予患者更多的支持；⑤责任护士指导患者及其家属对化疗后的不良反应和并发症进行详细记录并及时反馈，在了解患者出现的不良反应和并发症后，及时与医生沟通共同制定处理方式或调整用药方案，如出现疲乏、睡眠障碍时应全面了解患者目前的精神状态、躯体情况，在消除躯体症状给患者带来疲乏和睡眠障碍的同时给予更多的情感支持，促使患者更加乐观地面对疾病。

1.3 观察指标

①心理状态：干预前后采用抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)和焦虑自评量表(self-rating anxietyscale，SAS)对患者的心理状态进行评估，SDS、SAS量表各有20条目，每条目按4级评分法分别计1～4分，将各条目得分累加后得出量表粗分，再将其乘以1.25取整数部分作为量表标准分，满分100分，分值越高提示患者焦虑、抑郁症状越严重。②癌因性疲乏：采用癌因性疲乏自评量表(the revised piper catigue scale，PFS)对患者干预前后疲乏情况进行评估，该量表共有22条目，分情感、感知、认知、行为严重程度4个维度，每条目按症状程度分别计0～10分，维度得分为该维度领域的均分，得分越高提示疲乏症状越严重。③睡眠质量：干预前及干预后1个月、3个月采用匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index scale，PSQI)对患者的睡眠质量进行评估，该量表组合为7个项目，分睡眠质量、睡眠时间、入睡时间、睡眠效率、催眠药物、睡眠障碍和日间功能，每项目计0～3分，分值0～21分，分值越高提示睡眠质量越差。④肺功能：采用肺功能检测仪在干预前后对患者用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(the first second forced expiratory volume percentageof expected value，FEV1%)、呼气峰流量(peak expiratory flow，PEF)进行检测评估。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者心理状态评分

干预前两组患者SAS、SDS评分无明显差异；干预后两组患者SAS、SDS评分明显低于干预前(

P

<0.05)，观察组患者SAS、SDS评分明显低于对照组(

P

<0.05)。见表1。

表1 两组患者心理状态比较(分，

2.2 两组患者癌因性疲乏状况评分

干预前PFS量表中情感、感知、认知及行为严重程度维度评分无明显差异；干预后两组患者情感、感知、认知及行为严重程度维度评分明显低于干预前(

P

<0.05)，观察组患者情感、感知、认知及行为严重程度维度评分明显低于对照组(

P

<0.05)。见表2。

表2 两组患者癌因性疲乏状况评分(分，

2.3 两组患者睡眠质量评分

观察组PSQI评分低于对照组(

P

<0.05)。见表3。

表3 两组患者睡眠质量评分(分，

2.4 两组患者肺功能

干预前两组患者FVC、FEV1%、PEF指标无明显差异；干预后两组患者FVC、FEV1%、PEF指标明显高于干预前(

P

<0.05)，观察组患者FVC、FEV1%、PEF指标明显高于对照组(

P

<0.05)。见表4。

表4 两组患者肺功能

3 讨论

化疗是肺癌中晚期患者常规治疗手段，能有效清除体内转移或扩散的癌细胞，延缓疾病进展，但同时由于化疗毒性药物的无选择性杀伤会造成不同程度的机体损伤，给患者带来多种不利影响。既往文献报道，肺癌患者普遍存在癌因性疲乏和睡眠障碍，且这两种情况多保持持续存在状态，是临床较难解决的问题，其形成原因比较复杂，除受肺癌疾病本身的影响外，也与包括化疗在内的一系列临床治疗措施造成的机体损伤有关，同时肺癌患者时常面临多重心理压力，而这些心理因素也会促使患者的睡眠质量进一步受到影响，若长期保持此种状态也极易促使患者出现疲乏感，且不能通过休息或睡眠使疲乏得到缓解。针对癌症患者化疗后出现癌因性疲乏和睡眠障碍的研究是目前临床关注的重点，但临床一般侧重于心理干预，此类干预方法并不能确保患者的需求获得全面满足，易导致患者受其他因素干扰而影响实施效果，而医护一体化则将医生、护士、患者及其家属均纳入管理，对患者各方面进行把控，以提高干预的实施效果。

本研究发现，干预后观察组患者SAS、SDS评分明显低于对照组，肺癌患者易产生负性情绪已是临床普遍存在的现象，化疗毒副反应带来的躯体症状则会导致患者的负性情绪进一步加重或恶化，甚至引起一系列连锁负面效应，如加重疲乏和睡眠障碍，医护一体化管理干预对患者心理问题极为重视，从患者认知、情感和躯体症状多方面进行干预，使患者心理问题得以改善，这与杨金红等研究结果类似。同时，干预后观察组患者PFS量表中情感、感知、认知及行为严重程度维度评分明显低于对照组。李楠楠等研究指出，肺癌患者化疗前后会经历多种症状群的困扰，这些症状产生的原因可能是肿瘤本身、化疗副作用或疾病进展等多重因素所致，该研究发现在这些症状群中以疲乏的发生率最高，甚至伴随于患者整个疾病进程中，且又是常忽视的问题。本研究还发现，患者化疗后均存在不同程度的疲乏症状，而通过医护一体化管理干预实施全程把控后患者的疲乏症状得以缓解，这提示医护一体化管理干预可以消除一些影响患者疲乏的因素，如心理困扰、躯体症状困扰等。

睡眠障碍是困扰肺癌化疗患者的另一项问题，其诱发因素极多，包括癌性疼痛、疲乏和多种心理负担等，患者多以夜间失眠为主，入睡较难，夜间觉醒次数多，不加以干预不仅会使患者心理痛苦加剧，甚至会干扰治疗效果，严重不利于患者身心健康。本研究在实施医护一体化管理干预后，观察组PSQI评分明显低于对照组。医护一体化管理对患者实行全面管理，可以有效对影响患者睡眠的因素进行排除，最大程度地满足患者的精神需求，减轻患者的心理负担，有助于改善患者睡眠质量。本研究干预后观察组患者FVC、FEV1%、PEF指标明显高于对照组，提示患者在干预后肺功能得到一定程度的改善。肺功能是临床比较重视的问题，受疾病进展和治疗的影响患者肺功能会出现不同程度的下降，需要通过康复运动等多种措施进行改善，而医护一体化管理涉及面极广，包括对躯体症状、心理、饮食和肺功能的康复运动等各方面进行干预，因此对患者的肺功能也能获得较好地改善。

综上所述，医护一体化管理干预通过对肺癌化疗患者实行全程管理、全面服务，能有效改善患者的心理状态和睡眠质量，缓解癌因性疲乏，并有助于改善患者的肺功能。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突