精益六西格玛在ICU患者转运至病房流程优化中的应用研究
2022-09-22殷婷婷郑洋王宝春韩秋英
殷婷婷 郑洋 王宝春 韩秋英
1厦门大学附属中山医院重症医学科 361004；2厦门大学附属中山医院护理部 361004
重症监护室(Intensive Care Unit，ICU)是危重症患者集中诊疗和管理的场所。ICU收治的患者具有病情重、变化快、意外事件发生率高等特点，常需要转入专科病房进行针对性治疗，但因治疗环境的突然改变以及转运途中治疗资源匮乏，易发生病情变化或意外事件，存在一定安全风险。有研究发现，危重症患者院内转运不良事件发生率为46.2%～79.8%。2015年美国已将“患者转运”列为十大患者安全问题。ICU患者转运更是护理管理中非常重要的环节，但是危重症患者转运过程中存在诸多问题，如工作流程不合理、科室间协调不畅、转运各环节衔接不紧密、交接无规范标准等。精益六西格玛通过提高患者满意度、提升质量、降低成本、加快流程，使利益最大化的管理方法，已被证实其可有效减少护理工作中的浪费。本研究运用精益六西格玛，以改进模型PDMAIC(Prepare-Define-Measure-Analyze-Improvement-Control，准备-界定-测量-分析-改进-控制)为框架，对ICU患者转运至病房的流程进行改造，以期缩短ICU患者病房转运时间，降低不良事件发生率，提高患者/家属及医务人员满意度。
1 对象与方法
1.1 研究对象
以厦门大学附属中山医院综合ICU(床位24张)的患者为研究对象，将2019年4月1日～5月31日转运至病房的ICU患者作为对照组，按改造前流程进行转运；精益六西格玛法实施2个月后，将2019年8月1日～10月31日转运至病房的ICU患者作为观察组，按改造后流程进行转运。
1.2 方法
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准备阶段(Prepare)1
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组建团队 项目团队倡导者为护理部主任，主要负责协调及推动项目；团队成员由信息中心主任1名、器材科主任1名、总护士长1名、护理部干事1名、ICU护士长2名、护理组长4名、责任护士8名、物业主管1名及在读研究生2名组成，负责项目的具体事务，收集项目所需数据，提出改进建议，落实各项改进措施等。1
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项目培训 由护理部组织对团队成员进行精益六西格玛管理知识培训，包括：精益六西格玛绪论、常用管理工具、项目各阶段工作内容、要求、注意事项及统计学方法培训等。1
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界定阶段(Define)1
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项目定义 ICU患者病房转运是指转运团队遵医嘱将收治在ICU的患者转运至专科病房的过程。本项目应用精益六西格玛方法对ICU患者病房转运流程进行改造，确保患者安全。1
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项目目标 ①提高转运效率：消除护理工作中无效等待时间，改善ICU患者病房转运各环节的协调性，提高转运工作效率；②提高转运质量：消除ICU患者病房转运中存在的风险问题，降低转运过程中的差错率；③提高患者/家属及医务人员的满意度。1
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测量阶段(Measure) 团队成员分工跟踪ICU患者转运至病房的全过程，绘制现有ICU患者病房转运流程图(见图1)。由团体成员中责任护士及在读研究生收集2019年4月1日～5月31日ICU患者病房转运中的以下数据：ICU患者病房转运时间、转运不良事件发生率、患者/家属及医务人员的满意度，了解ICU患者病房转运现状〔转运至病房142例，ICU患者病房转运时间：转运前(22.73±7.35)min，转运中(7.53±3.12)min，转运后(9.37±3.68)min，总转运时间(39.63±6.42)min〕，见表1、表2。ICU患者病房转运时间是指责任护士收到ICU患者转科医嘱开始至到达专科病房做完交接的所有时间，可分为转运前、转运中、转运后3个时间段。转运前时间指责任护士收到ICU患者转科医嘱开始至患者离开ICU所用时间；转运中时间指需转运的ICU患者离开ICU开始至到达专科病房所用时间；转运后时间指患者到达专科病房开始至安置患者、交接、完成转运交接单所用时间。ICU患者病房转运不良事件发生率为ICU患者病房转运中发生不良事件的患者总例数/ICU患者病房转运患者总例数×100%，其中不良事件包括患者意识改变、生命体征改变(心率、血压波动≥基础水平20%，经皮血氧饱和度下降≥10%或<85%)、供氧不足、设备电源不足或故障、药品或设备准备不足、设备丢失、意外拔管、引流管滑脱或堵塞、静脉导管异常、意外伤害、病例或资料不完整、转运交接不清、转运交接单填写不完整。患者/家属满意度是指患者/家属对转运过程的满意程度，主要包括转运时间是否适中、是否对转运流程满意、是否对转运团队满意。医务人员满意度是指转运及接收患者的医务人员对转运过程的满意程度，主要包括转运沟通是否顺畅、是否对转运流程满意、是否对转运团队满意。
图1 原ICU患者病房转运流程图
表1 ICU患者病房转运不良事件发生现状(n=142)
表2 ICU患者病房转运满意度现状〔n(%)〕
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分析阶段(Analyze) 本研究团队采用价值流分析法，从患者的角度确定“价值”，审视流程中存在的浪费环节，绘制出ICU患者病房转运价值流图(见图2)，结合测量数据，发现ICU患者病房转运过程中存在以下问题：①转运人员专业素质参差不齐，如果转运由训练不足、经验缺乏的人员担任，会增加转运过程中不良事件的发生率；②转运设备陈旧，部分电池电量不足及经常出现故障，转运过程中可能出现监测中断或发生不必要的报警声，易引起患者及家属的紧张情绪，耽误患者病情监测引起不良事件；③责任护士转运时常常携带病例或资料不完整，反复往返取物，转运交接不清，接收科室反复电话确认信息，转运交接单填写不完整，缺乏监督机制；④现有危重症患者转运流程操作性欠缺，如病情评估、转运前患者的准备、转运物资准备、交接内容无标准等，护士只能凭经验处理，增加了不良事件的发生率。项目团队针对ICU患者病房转运过程中存在的各种浪费和安全风险，运用头脑风暴法分析寻找原因，按转运人员、患者、设备、管理4个类别绘制鱼骨图(见图3)。
图2 ICU患者病房转运价值流图
图3 ICU患者病房转运中的浪费和风险因果分析图
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改进阶段(Improvement)1
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转运护士资质培训 针对转运人员专业素质参差不齐、无转运资质的问题，由ICU护士长组织ICU全体护士进行转运培训，内容包括：ICU患者转运流程及制度、病情评估标准、突发事件应急处理预案、常见护理操作技能、常用转运设备的使用、患者转运前准备方法、有效沟通技巧、搬运技巧等内容，培训形式为集中理论授课、个案讨论、应急演练，结合线上授课、观看视频等方式进行线上线下培训。培训考核由团体成员中的4名护理组长负责，对ICU全体护士进行O2O(One to One，一对一)跟踪考核，及时给予指导，考核标准统一，考核重点不仅包括专业技术技能，还包括转运人员转运管理、协调沟通、配合积极性等非技术技能，考核合格由护理部授予转运护士资质。1
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转运蓄电设备分级管理 针对转运设备陈旧，部分电池电量不足及经常出现故障等问题，项目组对ICU所有设备进行全面检修，报废无法维修的转运设备，对蓄电使用时长<30 min者更换蓄电池，并实施转运蓄电设备分级管理，具体措施为：①专人监测：设立设备管理护士，每季度监测设备蓄电池使用时长；②等级标识：根据监测设备蓄电池使用时长，分别用红黄绿三种颜色进行等级标识，并标注监测日期、电池时长，其中红色标识设备蓄电时间为30 min≤T≤1 h，黄色标识设备蓄电时间为1 h1
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电子核查单 针对责任护士转运时经常丢三落四、交接不清、转运交接单填写不完整、缺乏监督机制的问题，项目组改进《危重症患者转运登记表》，利用手持终端设备个人数字助理(Personal Digital Assistant,PDA)，通过扫描患者手腕带识别身份、记录时间，在PDA中实时填写《危重症患者转运电子核查单》，通过系统可全程追溯转运过程。《危重症患者转运电子核查单》大部分以打勾形式填写，内容包括：转运前对患者/家属的告知、患者病情评估、转运设备的准备、药品的准备、病例资料的准备、转运团队的准备、患者管路的准备、与转运接收科室的沟通、转运路线的确认、与电梯工作人员的沟通、转运时监测与治疗、转运交接、转运不良事件记录等，用PDA扫患者手腕带显示核查单，可以随时记录、保存相关信息，与转运接收科室交接完成后，双方签字提交核查单，核查单中如有空项将提交失败，并给予提醒，直至核查单填写完善后才能提交成功。1
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优化流程 针对现有危重症患者转运流程操作性欠缺的问题，项目组应用六何分析法(5W1H，Why-What-Where-When-Who-How)，从原因、对象、地点、时间、人员、方法6个方面对ICU患者病房转运中的浪费和变异问题进行思考，最终确定优化ICU患者病房转运流程的解决方案：①主管医师预先与患者/家属进行解释沟通，征求患者/家属意见，交代转科注意事项，协商后再下达转科医嘱，使患者家属更有计划性的按照约定时间提前到达医院；②转运准备时提前联系相应医疗电梯间负责人，准确表达电梯需求时间、地点，减少由物业中心转达电梯需求环节，缩短电梯等待时间；③对流程中的病情评估、沟通内容、转运物资准备、患者准备、转运中病情观察、患者安置方法、交接内容等进行标准化。改进后的ICU患者病房转运流程图，见图4。
图4 改进后ICU患者病房转运流程图
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控制阶段(Control) 2019年8月1日～10月31日对需病房转运的ICU患者运用改进后转运流程图，并收集ICU患者病房转运时间、转运不良事件发生率、患者/家属及医务人员的满意度数据进行验证，若达到项目团队的预期目标，将在最短的时间内对改进后的ICU患者病房转运流程图进行制度化、标准化，由护理部、危重症小组进行监督检查，并在此基础上建立循环精益六西格玛改进体系，维持改进成果，并在全院危重症患者院内转运中进行推广。1.3 统计学方法
采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，取α=0.05，用频数、百分比、均数、标准差描述ICU病房转运患者一般资料、ICU患者病房转运时间、转运不良事件发生率、患者/家属及医务人员的满意度情况；符合正态分布的计量资料组间比较用独立样本t
检验，计数资料组间比较用χ
检验，P
<0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 病房转运的ICU患者的一般资料
应用独立样本t
检验或χ
检验的方法对干预前后患者不同特征进行差异分析，显示干预前后患者性别、年龄、疾病分布比较差异均无统计学意义(均P
>0.05)。见表3。
表3 病房转运的ICU患者一般资料(n)，(岁，
2.2 ICU患者病房转运时间比较
应用独立样本t
检验的方法对干预前后ICU患者病房转运前、转运中、转运后及转运总时间进行差异分析，显示干预前后ICU患者病房转运前、转运中、转运后及转运总时间，差异均有统计学意义(均P
<0.01)。见表4。
表4 ICU患者病房转运时间干预前后对比情况
2.3 ICU患者病房转运不良事件比较
应用χ
检验的方法对干预前后ICU患者病房转运不良事件发生率进行差异分析，显示干预前后ICU患者病房转运病例或资料不完整、转运交接不清、转运交接单填写不完整及转运不良事件总发生率均有统计学意义(均P
<0.05)。见表5。
表5 ICU患者病房转运不良事件干预前后对比情况〔n(%)〕
2.4 ICU患者病房转运满意度比较
应用χ
检验的方法对干预前后病房转运的ICU患者/家属、医务人员满意情况进行差异分析，显示干预前后病房转运的ICU患者/家属、医务人员满意度差异均有统计学意义(均P
<0.05)。见表6。
表6 ICU患者病房转运满意情况干预前后对比情况〔n(%)〕
3 讨论
3.1 精益六西格玛缩短ICU患者病房转运时间
本研究结果表明，应用精益六西格玛改进ICU患者病房转运流程，可有效缩短ICU患者病房转运时间，这与殷婷婷等的研究结果相似。Lencioni等研究认为危重症患者转运过程中，转运时间过久是仅次于患者病情因素的第二大安全隐患。有学者提出应用预警分级管理、安全管理模块、标准化转运流程均可一定程度上缩短急危重症患者院内转运时间。医院是一种特殊的服务行业，有数据显示服务业的成本存在30%～80%的浪费，也就是说从顾客的角度看服务过程中有30～80%的不增值活动。项目团队通过ICU患者病房转运价值流图发现转运过程中存在大量的非增值等待时间，并存在不必要的手工操作，造成浪费。本研究应用精益六西格玛可有效消除ICU患者病房转运中的浪费，缩短转运时间，可能原因有：①通过ICU患者病房转运流程改造，明确各人员分工，主管医生开具转科医嘱前先对患者及家属进行解释沟通，交代注意事项，使转科管理更有计划性，减少了医护与家属相互等待时间，实现ICU患者转科无缝管理；②澳大利亚与新西兰麻醉师学会及重症医学会共同撰写的2015版《危重症病人转运指南》提出危重症患者转运时运输系统的快速反应和减少延误是至关重要的，而实际转运中往往存在电梯间工作人员信息滞后或未得到转运需求信息。本研究流程改造中将电梯需求沟通直接落实到相应电梯间负责人，实现有效沟通，减少不必要的电梯等待时间；③进行转运蓄电设备分级管理，将处于备用状态的转运设备集中、定位、分级、分层放置，减少了转运设备检查、选择时间，缩短了物资准备时间。
3.2 精益六西格玛降低ICU患者病房转运不良事件发生率
本研究结果表明，应用精益六西格玛优化ICU患者病房转运流程，可有效降低转运不良事件发生率，这与王芳等研究结果相似。本研究的转运不良事件发生率低于Jia等的研究(79.80%)，高于Hajjej等(46.20%)、万林等(13.77%)研究。可能与各研究纳入的不良事件种类、转运类型、患者病情、设备、转运人员素质差异有关，致使研究结果中不良事件的发生率差异较大。本研究应用精益六西格玛之所以可降低转运不良事件发生率，可能原因有：①《中国重症患者转运指南(2010)》指出重症患者转运人员应接受过专业培训，具备护送危重症患者转运和处理突发紧急情况的能力。本研究借助转运护士资质培训，确保每位合格的转运护士可以从容应对突发事件，有计划、有组织的转运患者，确保患者安全；②转运设备陈旧问题得到科室领导重视，协调器材科全面检修，报废无法维修的转运设备及更换蓄电池，实施转运蓄电设备分级管理，从根本上降低转运设备相关风险，使转运设备相关不良事件从8.45%降至0.00%；③应用《危重症患者转运电子核查单》实施转运核查工作，转运团队根据核查单的条目逐项核查转运准备工作、转运过程、转运交接等内容，确保转运的安全实施，使转运交接单填写不完整率从17.61%降至0.00%；④将重症患者转运指南和转运共识运用到ICU患者病房转运中，构建标准化的转运流程，规范ICU患者病房转运过程，减少转运过程中的差异，保障患者转运安全，减少不良事件的发生。
3.3 精益六西格玛提高患者/家属及医务人员满意度
本研究结果表明，精益六西格玛可在一定程度上提高患者/家属、医务人员满意度，这与精益六西格玛根本目的相一致，即在更短时间内提供更高质量服务，使顾客满意。本研究提高患者/家属满意度原因可能有：①ICU患者转科告知前移，患者/家属本身感觉受到了尊重，参与到患者治疗决策中，也提前知晓转科安排，如转科时间、地点、注意事项等，增加了家属的计划性，不仅缩短ICU患者病房转运准备时间，也提高了患者/家属对医院的信任度；②专业的转运团队、充足的转运设备、安排合理科学的转运路径、标准化的操作流程、转运过程各环节紧密衔接，能够提高患者/家属对转运的信心，从而提高患者/家属满意度。本研究提高医务人员满意度原因可能有：①转运团队成员均经过专业化培训，有转运护士资质，并有转运相关的制度、流程、应急预案等，使各项操作有据可依，不再仅凭借经验应对，专业素养得到提升，增加了转运人员的自信心；②对ICU患者病房转运沟通内容、交接内容进行了标准化，转运接收科室获得患者信息更加全面，减少科室间矛盾，提高了接收科室医务人员满意度；③通过《危重症患者转运电子核查单》进行交接管理，在实现交接无纸化的同时能有效实现患者信息共享，减少交接异常情况发生，实现危重症患者转运无缝隙连接，提高了医务人员的满意度。
综上所述，精益六西格玛是一种实现消除浪费、提高效率和质量的管理方法，可有效地改进医疗服务流程，提高医疗服务质量。本研究应用精益六西格玛优化ICU患者病房转运流程，可有效缩短ICU患者病房转运时间，降低不良事件发生率，提高患者/家属及医务人员满意度，值得进一步推广及研究。但是精益六西格玛的实施是一个复杂的过程，还需要在实践中不断总结。另外，本研究对ICU患者病房转运流程改造后的中长期效果未进行跟踪，且所涉及病例不多、覆盖面不广，还可能有进一步改进的空间，下一步可扩大样本量及覆盖面进一步探讨。
利益冲突
所有作者均声明不存在利益冲突