浮针疗法治疗不同分期原发性冻结肩临床观察

盛关云，杨雄武，杨学义，韦良升

（柳州市中医医院/柳州市壮医医院，广西 柳州 545001）

原发性冻结肩是以肩关节疼痛及僵硬为主要表现的一种病症［1］，其发病率较高，夜间疼痛较为明显，严重影响患者的生活质量，需要及时有效的治疗。研究表明保守治疗与手术治疗效果相当，是原发性冻结肩的首选治疗方法［2］。近些年浮针疗法在治疗冻结肩方面取得了较好的疗效，临床应用也越来越多［3-5］。原发性冻结肩的病因病机尚未明确，不同分期原发性冻结肩患者的相关病理及临床表现不尽相同。为此，笔者使用浮针疗法治疗不同分期的原发性冻结肩患者，以观察并比较浮针疗法治疗不同分期原发性冻结肩的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年12月在柳州市中医医院综合骨科就诊并符合纳入标准的患者119例。根据初次就诊时临床症状及MRI表现对入选的病例进行分期，对应分为A 组（疼痛期）、B 组（冻结期）、C 组（缓解期）三个组。A 组36 例，男15 例，女21例；年龄45～62（53.34±8.12）岁；发病部位：左18 例，右18 例 。B 组 43 例 ，男 19 例 ，女 24 例 ；年 龄 46～62（54.21±7.98）岁；发病部位：左 18 例，右25 例。C 组40例，男19例，女21例；年龄45～61（53.64±8.09）岁；发病部位：左20 例，右20 例。三组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过柳州市中医医院伦理委员会批准（编号：2019JUL-KY-YN-005-01），患者在治疗前均签署知情同意书。

1.2 诊断及分期标准 （1）诊断标准 参照1994 年《中医病证诊断疗效标准》肩周炎诊断标准［6］：①发病年龄50岁左右，肩部痛感严重，夜间病情加重，疼痛感可向肩部周围组织扩散；②肩周围有不同程度的压痛感，肌肉产生痉挛现象；③肩关节活动受到影响，肩部外展内旋产生疼痛感，成凝结肩状态；④X片检查肩关节大多呈现阴性，严重者会出现肩峰下钙化影。（2）分期标准［7-8］①疼痛期：以渐进性加重的肩部疼痛及肩关节僵硬为主要特点，夜间及患侧卧位时疼痛明显加重，随着病程的进展，肩痛逐渐演变为全天候持续存在的疼痛。一般持续2～9个月，磁共振检查无明显异常。②冻结期：肩部疼痛程度无明显变化或有所缓解，但肩关节的主动和被动各方向活动度进一步降低，其中以外旋活动为甚，难以进行日常的简单活动。一般持续4～12 个月，肩关节磁共振检查可见下方关节囊增厚、短缩，并伴有下方腋袋体积的减小。③缓解期：患者肩部疼痛及活动范围较前稍恢复，部分患者可在12～18个月完全恢复正常，但也有些患者不能完全康复，肩痛及僵硬持续数年，甚至存在废用性肌肉萎缩。

1.3 纳入标准 ①年龄42～65岁；②单侧发病；③X线以及MRI 检查排除其他肩部病变（如骨折、关节炎、肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎、肩峰下撞击综合征等）；④患者及家属确认治疗方案并签署知情同意书，自愿参加本研究；⑤1个月内未行肩关节局部治疗措施。

1.4 排除标准 ①伴有甲状腺疾病、糖尿病及全身关节炎等疾病的患者；②有认知障碍、脑血管疾病的患者；③凝血功能异常者及有晕针史者。

1.5 剔除、脱落和中止标准 ①依从性差，未全程配合治疗及评估者；②治疗过程中出现晕针、断针、滞针等严重不良事件者；③治疗期间突发疾患或并发症需终止试验者；④治疗期间要求退出或无故退出试验者。

1.6 治疗方法 三组患者均行浮针治疗及功能锻炼。浮针治疗：①针具：选择一次性浮针（中号，南京派福医学科技有限公司，苏械注准20152270832）。②患肌、进针点的确定：参照《浮针医学纲要》［9］，结合医者触诊时指下的感受以及患者的反馈确定。触诊时依据肌筋膜链理论［10］，按照四条线路触诊：肩关节周围的胸小肌-肱二头肌、喙肱肌；肩胛提肌、菱形肌-冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌-肱三头肌、前锯肌；斜方肌-三角肌-前臂伸肌群；胸大肌、背阔肌、大圆肌-前臂屈肌群。手指指腹触摸肌肉，若指下有硬节或条索感，用力按压可引出局部敏感的痛点，甚至可引起远端的疼痛，即确定患肌，敏感痛点为肌筋膜触发点（MTrP 点）。进针点定在患肌的皮肤表面，距离MTrP点5～6 cm 处。③操作手法：嘱患者取坐位，暴露患部。皮肤消毒，医者以左手拇指与食指固定进针处皮肤，右手持装有一次性浮针的进针器与皮肤呈15～25°角，针尖朝向MTrP 点，弹射进针，调整针体使之可在皮下向前推行，直至软套管没入皮下。针尖退回套管内，手持针座，以大拇指为支点做水平扫散动作，扫散过程中配合再灌注活动，即患肌进行主动舒缩运动。每个患肌扫散3 min（约每分钟100 次）。待疼痛减轻或消失后，抽出针芯，将软套管置留皮下，5～8 h后出针，隔日治疗1次。

功能锻炼：在医生指导下完成前举、外展、内收摸肩、内旋摸背及外旋摸耳5个动作，每个动作需要达到获得的最大范围。5个动作完成为一组，每次三组，每日3次。

三组患者的功能锻炼指导及浮针治疗均由同一位医生进行，疗程均为3周。

1.7 观察指标 ①疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分。对三组治疗前后疼痛进行评分，VAS 卡上标有10 cm长线，两端分别表示“无痛”（0分）和“最剧烈疼痛”（10分），其中1～3 为轻微疼痛，可忍受；4～6 为中度疼痛，影响睡眠；7～10 为重度疼痛，难以忍受。患者将滑动卡片上游标放在最能代表自身疼痛程度的刻度，即为疼痛评分。②肩关节功能（CMS）评分。采用肩关节Constant-Murley 评分量表［11］对三组治疗前后的肩关节功能活动能力进行评估，CMS 评分满分为100分，包括疼痛评分（15分）、日常生活活动评分（20分）、肩关节活动度评分（40分）以及肩部外展力量评分（25分）。分数越高表明肩关节功能越好，CMS评分由2名医师进行，取平均值。

1.8 疗效评定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［6］中“肩周炎”的疗效标准进行评判。临床治愈：肩部疼痛症状消失，肩关节功能完全或基本恢复，前屈上举≥150°，外展≥90°，内旋后伸达对侧肩胛下角；显效：肩部疼痛明显减轻或消失，120°≤前屈上举＜150°，80°≤外展＜90°，内旋后伸达第10 胸椎；好转：肩部疼痛减轻，活动和功能改善，症状、体征部分消失或减轻，100°≤前屈上举＜120°，70°≤外展＜80°，内旋后伸达第2 腰椎；无效：肩部症状及体征无明显改善，未达上述标准，甚至加重。总有效率=（临床治愈+显效+好转）例数/总例数×100%。

1.9 统计学方法 应用SPSS 18.0 统计软件对数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差（）表示，治疗前后比较行配对t检验，治疗前后差异组间比较采用方差分析；计数资料采用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组临床疗效比较 A 组总有效率为86.1%，B组总有效率为65.1%，C 组总有效率为97.5%，A 组、C组的疗效优于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），A 组和C 组之间的疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组临床疗效比较 （例）

2.2 三组治疗前后VAS评分比较 治疗后，三组VAS评分均较治疗前降低（P＜0.05），A 组、C 组低于 B 组（P＜0.05）；A 组与C 组比较无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 三组治疗前后VAS评分比较 （分，）

表2 三组治疗前后VAS评分比较 （分，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与B 组治疗后比较，②P＜0.05；与A组治疗后比较，③P＞0.05

组 别A组B组C组n 36 43 40治疗前7.26±0.51 8.37±0.39 7.13±0.43治疗后3.65±0.32①②5.14±0.12①2.25±0.21①②③

2.3 三组治疗前后CMS 评分比较 治疗后，三组CMS 评分均较治疗前提高（P＜0.05），A 组、C 组高于B组（P＜0.05），C组高于A组（P＜0.05）。见表3。

表3 三组治疗前后CMS评分比较 （分，）

表3 三组治疗前后CMS评分比较 （分，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与B 组治疗后比较，②P＜0.05；与A组治疗后比较，③P＜0.05

组 别A组B组C组n 36 43 40治疗前56.12±6.18 43.17±5.39 55.74±6.36治疗后81.45±5.64①②65.64±7.12①92.73±5.19①②③

3 讨 论

原发性冻结肩又称为原发性/特发性肩关节僵硬，多发于中老年患者，中医将其归入“五十肩”“凝肩”“漏肩风”等范畴。原发性冻结肩发病率较高，以肩关节疼痛、僵硬、主被动活动受限为主要特点，可严重影响患者生活质量。原发性冻结肩具体病理机制尚未明确，相关机制研究主要集中在炎症纤维化因子方面［12］。肩关节周围存在大量肌肉软组织，冈上肌、肩胛下肌等肩袖肌腱参与构成肩关节囊，肩关节周围肌肉的肌力、协调性与肩关节的稳定性和活动度密不可分，故肌肉在原发性冻结肩的发病和治疗中起关键作

用［13］。

浮针疗法由符仲华博士于1996年发明，其源于传统针灸，在发展过程中融入了现代解剖学、生理学及生物力学等理论知识，是基于基础医学的现代针刺疗法［14］。浮针医学理论认为原发性冻结肩属于肌肉前病变，肩关节周围肌肉缺血缺氧是导致肩关节周围炎发生的重要原因。患肌是浮针疗法的唯一靶点，浮针疗法通过纠正肌肉缺血缺氧状态从而改善肌肉功能，可用于治疗众多肌肉性病症［15-16］。浮针“患肌理论”认为患肌一方面可直接导致疼痛，另一方面患肌中痉挛短缩的肌纤维引起筋膜皱缩，压迫肌筋膜周围的神经和血管，导致血液流动异常和神经传导异常，造成神经血管支配区域的功能紊乱，出现麻木、畏寒肢冷、皮肤瘙痒等症状［17］。肩关节周围肌肉慢性劳损引起局部血液循环不畅通，局部组织或者细胞新陈代谢降低，导致肌肉紧张，存在高度敏感性的压痛点，即为MTrP 点。原发性冻结肩的治疗离不开肩周肌肉的舒缩运动以及肩关节的大范围活动［18］，针刀、推拿、针灸以及功能锻炼和运动疗法等保守疗法将肌肉和MTrP点作为重要的治疗靶点［19-20］。

浮针疗法使用一次性针具在MTrP 点周围的皮下浅筋膜层进行大面积扫散，同时配合再灌注活动并留针，具有MTrP 点的患肌为其治疗靶组织。通过扫散皮下疏松结缔组织以及再灌注活动，可改善肌肉及周围组织的血液循环，解除其缺血、缺氧、高代谢状态，从而缓解或治愈临床症状。同时，再灌注活动不仅可牵拉相关的肌肉，也通过肌肉的舒张与收缩活动促进炎症吸收和组织修复。临床研究证实，浮针疗法治疗冻结肩在缓解疼痛以及改善日常生活能力和增加肩关节活动度方面疗效确切［3，21］。

原发性冻结肩可分为疼痛期、冻结期与缓解期三个阶段，原发性冻结肩疼痛期，肩部疼痛为主要表现，并逐渐出现肩关节的活动受限，此时关节囊肥厚挛缩，出现增生充血的滑膜炎，炎症反应明显［22］。随着活动逐渐受限，肌肉的血液循环及代谢能力进一步下降，进入恶性循环状态。此时如果进行病变肌肉的干预，扭转态势，可改善患者症状。冻结期肩关节的主动和被动活动明显受限，肩部的炎症反应和纤维化达到顶峰，患者无法进行大范围的肩部运动，而且因为炎症反应造成的剧烈疼痛，大大降低了患者的功能锻炼信心。在缓解期，冻结肩的疼痛和僵硬程度逐渐缓解，此时对肌肉进行干预可收到较好的效果。本研究发现浮针疗法对缓解期冻结肩效果最好，能明显改善疼痛程度及活动度。这可能和缓解期的病理特点有关，缓解期肩部炎症反应肌滑膜增生程度逐渐减轻，主要残留肩关节周围肌肉缺血缺氧状态，这正是浮针疗法的作用靶点。而冻结期大量的炎性渗出导致肩关节疼痛、僵硬，浮针疗法对冻结期的疗效相对稍差，提示冻结期的治疗应兼顾肌肉以外的病理机制，需要配合其他疗法以获得更大的疗效。治疗后缓解期组CMS 评分明显高于疼痛期组，两组的VAS 评分比较无差异，提示浮针疗法在恢复肩关节功能方面可能更加有优势。

中医学认为治疗疾病重在辨证论治，原发性冻结肩在不同的分期有着不同的临床症状。在原发性冻结肩发病机制和病理生理尚未完全阐明的背景下，原发性冻结肩的治疗宜针对病情分期治疗，以期让患者能够接受最佳治疗方案［23-24］。本研究旨在观察浮针疗法对不同分期原发性冻结肩的干预效果，可为不同时期原发性冻结肩的治疗选择提供依据。本研究尚存在着一定局限性，今后可增加病例数量以及延长随访时间。