胃镜下不同金属夹缝合方法疗效比较

刘丛巍 王烨 邹江 王宇菲 么琦 何占坤 张国梁 天津市第一中心医院消化科 （天津 300192）

内容提要：目的：通过对线辅助金属夹缝合术、尼龙绳辅助金属夹缝合术、金属夹直接缝合术的比较，帮助术者选用最适合的操作方式。方法：回顾性分析2018年1月～2022年2月天津市第一中心医院消化科经超声内镜明确诊断为黏膜下肿瘤并行内镜黏膜下挖除术（Endoscopic Submucosal Excavation，ESE）或内镜全层切除术（Endoscopic Full Thickness Resection，EFR）治疗的46例病例。根据缝合方式分为线夹组（n=15）、尼龙绳组（n=15）、直接组（n=16），比较各组手术过程中的金属夹用量、缝合时间及患者的住院费用。结果：线夹组、尼龙绳组、直接组使用的金属夹均值分别为（12.87±1.21）个、（13.33±1.05）个、（16.50±1.00）个；三组的平均缝合时间分别为（38.33±3.94）min、（42.73±5.23）min、（54.34±4.36）min；三组的中位住院费用[M，（IQR）]分别为20168（3993）、19409（1323）、21080（2838）。分别对三组的金属夹数及及缝合时间及住院费用进行比较，提示各组间均存在显著性差异（P<0.05）。事后检验提示线夹组、尼龙绳组较直接组均使用了更少的金属夹（<0.05），线夹组、尼龙绳组间的金属夹数量无明显差异（P>0.05）；线夹组较直接组花费了更少的缝合时间（P<0.05），尼龙绳组的平均缝合时间较直接组更短，但无统计学差异（P>0.05）；线夹组的平均时间较尼龙绳组更短，但结果无统计学差异（P>0.05）。住院费用的事后比较，尼龙绳组中位住院费用最低，直接组中位住院费用最高，但各组两两比较均无统计学差异（P>0.05）。结论：相对于直接缝合，线辅助金属夹缝合术、尼龙绳辅助金属夹缝合术既减少了操作时间，又能减少金属夹用量，同时又没有增加患者住院费用，在ESE、EFR术的创面封闭应用，尤其是较大创面的封闭，优势明显。

随着消化内镜软件、硬件技术的日益发展，基于内镜黏膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）技术的各类内镜下微创治疗已经越来越广泛引用于临床当中。其中，内镜黏膜下挖除术（Endoscopic Submucosal Excavation，ESE）、内镜全层切除术（Endoscopic Full Thickness Resection，EFR）技术主要应用于黏膜下肿瘤的治疗。由于黏膜下肿瘤往往位于消化道壁的深层，为了完整、高质量地切除病变，不可避免地会产生大而深的创面。这类创面相较于黏膜层病变的手术创面，更易发生出血、穿孔等并发症，使得术者不得不花费更多时间缝合创面。目前大部分术者采用基于金属夹的内镜下缝合方式，包括金属夹直接缝合术、线辅助金属夹缝合术、尼龙绳辅助金属夹缝合术[1]。本文旨在通过比较不同内镜下缝合技术，帮助术者选用最适合的操作方式。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本研究回顾性分析2018年1月～2022年2月天津市第一中心医院消化科经超声内镜明确诊断为黏膜下肿瘤并行内镜下治疗的病例。纳入标准：年龄≥18岁，诊断为胃黏膜下肿瘤，行ESE或EFR治疗，应用金属夹进行缝合。排除标准：年龄≥80岁或<18岁者；有严重凝血功能障碍者；术中发生麻醉意外者；术中出现严重的出血、穿孔等并发症需要中转外科手术者；术后创面超过10cm需极长时间进行缝合者；合并其他消化道病变需同时进行内镜治疗者；合并其他严重疾病需于住院期间继续治疗者。

共纳入46例。其中，男性19例，女性27例；ESE术36例，EFR术10例；年龄 29～72岁，平均（52.89±11.04）岁。所有患者均应用金属夹进行缝合。其中线辅助金属夹缝合术主要应用的是线夹缝合术，本研究中简称“线夹组”（n=15）；尼龙绳辅助金属夹缝合术主要应用的是金属夹联合尼龙绳直线式缝合术，简称“尼龙绳组”（n=15）；不借助其他装置进行缝合的金属夹直接缝合术，简称“直接组”（n=16）。依照不同的内镜下缝合方式将病例分为上述三组进行比较，三组一般资料比较无统计学意义，具有可比性。具体基线资料见表1。

表1.三组患者基线资料

仪器设备：奥林巴斯EVIS LUCERA上部消化道用电子内镜，GIF TYPE Q260J；金属夹：南京微创可旋转重复开闭软组织夹，ROCC-D-26-195；尼龙绳：奥林巴斯一次性使用结扎装置，HX-400U-30；牙线：Oral-B微蜡牙线。

1.2 方法

金属夹直接缝合术：即仅使用金属夹，不借助其他器械辅助。直接使用金属夹沿创面长径对位夹闭两侧的消化道壁，达到闭合创面的目的。

线夹缝合术：将一段线的一端固定于金属夹，将该金属夹夹闭于创面的一侧切缘，置入另一枚金属夹将线的另一端固定于创面另一侧的正常组织处，从而对合创面两端、减小张力，继续使用金属夹直接完整封闭创面[2]。该方法单钳道内镜及双钳道内镜均可实施，本研究中所有病例仅使用单钳道内镜完成。

金属夹联合尼龙绳直线式缝合术：使用金属夹将尼龙圈固定于创面边缘的正常黏膜，使用另一个金属夹将尼龙圈的另一端固定于创面的另一侧，收紧尼龙圈后将创面两侧对合，可重复上述方法对合边缘，再用金属夹完全封闭创面[3]。

1.3 观察指标

金属夹数量，缝合时间，住院费用。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。不符合正态分布图的集中趋势以中位数（M，IQR）表示，组间比较采用非参数检验；符合正态分布图的集中趋势以±s表示，组间比较采用ANOVA及LSD事后比较。P<0.05为具统计学差异。

2.结果

线夹组、尼龙绳组、直接组使用的金属夹均值分别为（12.87±1.21）个、（13.33±1.05）个、（16.50±1.00）个；三组的平均缝合时间分别为（38.33±3.94）min、（42.73±5.23）min、（54.34±4.36）min；三组的中位住院费用[M，（IQR）]分别为20168（3993）元、19409（1323）元、21080（2838）元。分别对三组的金属夹数及及缝合时间进行比较，P<0.05，提示各组间的金属夹数及缝合时间存在显著性差异；对三组的住院费用进行比较，P<0.05，提示各组间的住院费用存在显著性差异。见表2。

表2.各组间不同观察指标的比较(±s)

表2.各组间不同观察指标的比较(±s)

组别 n 金属夹数量(个) 缝合时间(min) 住院费用(元)线夹组 15 12.87±1.21 38.33±3.94 20168(3993)尼龙绳组 15 13.33±1.05 42.73±5.23 19409(1323)直接组 16 16.50±1.00 54.34±4.36 21080(2838)P 0.043(ANOVA) 0.039(ANOVA) 0.044(K-W检验)

继续对三组的金属夹数量进行事后两两比较，线夹组较直接组使用了更少的金属夹（P=0.022），尼龙绳组较直接组使用了更少的金属夹（P=0.044），线夹组、尼龙绳组间的金属夹数量无明显差异（P=0.765）。对三组的缝合时间进行事后两两比较，线夹组较直接组花费了更少的缝合时间（P=0.014）；尼龙绳组的平均缝合时间较直接组更短，但无统计学差异（P=0.069）；线夹组的平均时间较尼龙绳组更短，但结果无统计学差异（P=0.501）。对三组的住院费用进行事后两两比较，尼龙绳组中位住院费用最低，直接组中位住院费用最高，但各组两两比较均无统计学差异（P>0.05）。见图1。

图1.各组间不同观察指标的事后比较

3.讨论

黏膜下肿瘤切除完成后，应根据创面情况选择合适的缝合方式。对于较小的创面，多可直接对合边缘，达到完全封闭创面的目的。对于较大的创面，由于创面直径大大超过了金属夹翼展，单纯应用金属夹难以对合边缘，此时需借助其他方法减小创面张力、缩小创面直径，达到对合的目的。线夹缝合及尼龙绳辅助的方法均可减小创面张力，本研究中相对于直接缝合，前两者既减少了操作时间，又能减少金属夹用量，同时又没有增加患者住院费用，在ESE、EFR术的创面封闭应用，尤其是较大创面的封闭，优势明显。但线夹缝合与尼龙绳辅助缝合也并非完美的缝合方式。关于线夹缝合的研究，国内外基本无高质量的证据支持，经验较少，本研究中应用牙线配合线夹缝合，还需应用异物剪或活检钳进行拆除，也一定程度上增加了操作难度和并发症风险。应用尼龙绳辅助缝合的临床资料相对较多。有研究指出尼龙绳结扎装置是一种相对不易使用的器械，在使用过程中可能出现外鞘管前端褶皱、结扎环脱钩、结扎环无法释放等情况，增加的技术门槛，对术者和助手均有更高要求[4]。随着可重复开闭金属夹的普及，很多原先不易对合的创面，也变得相对简单。经验是先利用金属夹咬住创面一侧边缘，将其拉向另一侧边缘，打开金属夹后再两侧边缘对合夹闭，张力不大的情况下此方法可行。此外近期也有较新的三臂夹出现，可以更加轻松地完成此过程。本研究中的所有手术均应用单钳道内镜完成，而应用双钳道内镜可取得更好的效果，但由于成本等因素，制约了该器械的应用[5]。

除了金属夹、尼龙绳等传统的内镜缝合用器械以外，近年来也出现了镜外金属夹以及更接近于外科缝合的带线缝合器，如EsophyX、OverStitch等[6]。这些缝合方式或器械在较大的消化道缺损修补或手术创面缝合中有一定的优势，但限于成本及操作性等因素的限制，仍无法真正普及[1,7]。希望未来会有更多更好的缝合方法，帮助内镜医生向外科医生一样高效、自信地缝合消化道。