膀胱副神经节瘤与膀胱尿路上皮癌CT影像鉴别

薛锦云 许尚文 陈自谦

1 福建中医药大学中西医结合学院 （福建 福州 350100）

2 福建中医药大学福总教学医院（第九〇〇医院）放射诊断科 （福建 福州 350001）

内容提要：目的：探讨膀胱副神经节瘤与膀胱癌计算机体层成像（Computed Tomography，CT）平扫加增强表现及鉴别诊断。方法：收集2018年6月～2022年6月经手术后病理证实的29例膀胱癌患者和10例膀胱副神经节瘤患者的临床、影像资料，评价肿瘤的影像特征如数量、囊变坏死、钙化以及CT扫描各期的CT值，计算病灶实性部分的绝对增强值，进行独立样本t检验。结果：膀胱癌更常见囊变坏死及钙化，膀胱副神经节瘤一般密度较均匀。平扫时，膀胱癌实性部分的平均CT值约（34.9±6.9）HU，膀胱副神经节瘤实性部分的平均CT值约（42.6±6.9）HU，两组平扫CT值差异有统计学意义（P<0.05）；静脉期，膀胱癌实性部分的平均CT值约（69.3±14.0）HU，膀胱副神经节瘤实性部分的平均CT值约（84.1±12.7）HU，两组静脉期CT值差异有统计学意义（P<0.05）；延迟期，膀胱癌实性部分的平均CT值约（59.0±11.5）HU，膀胱副神经节瘤实性部分的平均CT值约（71.5±20.8）HU，两组延迟期CT值差异有统计学意义（P<0.05）。结论：钙化、囊变坏死、菜花样表现及浸润性生长对膀胱癌有一定诊断价值，平扫、静脉期及延迟期CT值对鉴别无明显钙化、囊变坏死、菜花样及浸润生长的膀胱癌和膀胱副神经节瘤有进一步的帮助。

膀胱肿瘤有多种组织类型，可分为上皮性和非上皮性肿瘤，其中上皮性占95%，非上皮性约占5%[1-7]。膀胱尿路上皮癌是膀胱恶性肿瘤最常见的类型。膀胱副神经节瘤是一种起源于膀胱壁交感神经嗜铬组织的神经内分泌肿瘤，较罕见，大多为良性，少数为恶性，极易误诊为膀胱癌[8]。基于此，本研究对29例膀胱癌和10例膀胱副神经节瘤的计算机体层成像（Computed Tomography，CT）表现进行回顾性分析，探讨二者影像表现及鉴别诊断，旨在提高术前诊断水平。

1.资料与方法

1.1 临床资料

收集2018年6月～2022年6月经术后病理证实的29例膀胱癌患者和10例膀胱副神经节瘤患者临床及影像资料，所以患者均经手术病理证实。膀胱癌患者男27例，女2例，年龄45～78岁，平均（63±8）岁；19例为单发、10例为多发，其中，2例为体检发现，27例伴肉眼或镜下血尿。膀胱副神经节瘤患者男7例，女3例，年龄34～73岁，平均（58±13）岁；均为单发病灶，其中，4例为体检发现，3例以血尿、排尿困难以及头痛心悸就诊。

1.2 方法

CT检查采用256层螺旋极速CT（PHILIPS Brilliance iCT，荷兰皇家飞利浦公司），最快旋转速度0.27s/圈，时间分辨率34ms，采用双筒高压注射器，扫描参数设定：管电压120kV，管电流150mA，层厚/层距=10mm；CT平扫（扫描范围自肝门至耻骨联合水平），再采用CT专用高压注射器以2.0～3.0mL/s流速，1.5～2.0mL/kg用量肘静脉注射对比剂优维显300mgI/mL，行CT动态增强扫描：分别于注射对比剂后25～40s（动脉期）、54～60s（门脉期）、5～10min（延迟期）时嘱患者屏气，重复上述平扫的范围。

1.3 观察指标

在PACS系统上，分析病变图像特征，观察病变数量，评价是否有钙化、囊变坏死、菜花样病变、浸润性生长，并测量肿瘤实性成分在扫描各期的CT值（ROI尽量控制在0.5～1cm2，避开囊变坏死、钙化及大血管，在病变中随机测量3个值取平均值），计算绝对强化量（绝对强化量定义为：肿瘤静脉期CT值-肿瘤平扫CT值），后行独立样本t检验。膀胱镜活检诊断及手术切除标本诊断结果分别由两名副主任医师及以上职称的泌尿外科医师及病理医师提供，CT及MRI诊断结果由放射科两名副主任医师及以上职称的医师独立完成。

2.结果

2.1 膀胱癌患者与膀胱副神经节瘤患者影像特征

10例膀胱副神经节瘤患者中，均发生于膀胱三角区以外的膀胱壁，9例（90%）呈结节状，1例（10%）呈菜花状，1例（10%）合并囊变及钙化。29例膀胱癌患者，4例（14%）发生于膀胱三角区，25例（86%）发生于三角区以外，13例（45%）呈结节状，11例（38%）呈菜花状，5例（17%）浸润形生长，9例（31%）发生囊变坏死，8例（28%）发生钙化。两组病变长径差别无统计学意义（P>0.05），见表1。典型CT图像见图1、2所示。

表1.膀胱癌患者与膀胱副神经节瘤患者影像特征(n)

图1.膀胱副神经节瘤患者（男性，65岁）CT图像，膀胱右侧壁结节于增强扫描早期见均匀明显强化，并延续至延迟期

图2.膀胱癌患者（男性，61岁）CT图像，膀胱左前壁肿块，呈菜花样外观、宽基底、基底凹陷伴钙化，于动静脉期见欠均匀明显强化，延迟期强化减退

2.2 膀胱癌患者与膀胱副神经节瘤患者各期CT值比较

统计后发现，10例膀胱副神经节瘤患者中7例强化峰值在静脉期，1例在动脉期，2例在延迟期。29例膀胱癌患者中25例强化峰值在静脉期，4例在动脉期。平扫时，膀胱癌实性部分的平均CT值约（34.9±6.9）HU，膀胱副神经节瘤实性部分的平均CT值约（42.6±6.9）HU，膀胱副神经节瘤的CT值稍高于膀胱癌，两组平扫CT值差异有统计学意义（P<0.05）；静脉期，膀胱癌实性部分的平均CT值约（69.3±14.0）HU，膀胱副神经节瘤实性部分的平均CT值约（84.1±12.7）HU，膀胱副神经节瘤强化更明显，两组静脉期CT值差异有统计学意义（P<0.05）；延迟期，膀胱癌实性部分的平均CT值约（59.0±11.5）HU，膀胱副神经节瘤实性部分的平均CT值约（71.5±20.8）HU，膀胱副神经节瘤延迟期强化仍高于膀胱癌，两组延迟期CT值差异有统计学意义（P<0.05）。膀胱副神经节瘤和膀胱癌在动脉期的CT值、绝对强化值差别无统计学意义（P>0.05）。具体数据见表2。

表2.胱癌患者与膀胱副神经节患者各期CT值及绝对强化值(±s,HU)

组别 n 各期CT值 绝对强化值平扫 动脉期 静脉期 延迟期膀胱癌 29 34.9±6.9 55.8±15.3 69.3±14.0 59.0±11.5 34.3±13.8膀胱副神经节瘤 10 42.6±6.9 59.1±21.3 84.1±12.7 71.5±20.8 41.3±11.1 P 0.004 0.597 0.005 0.023 0.157

3.讨论

膀胱副神经节瘤是一种起源于膀胱壁交感神经的嗜铬组织，相对罕见，约占所有膀胱肿瘤的0.06%[9]。在2017年发表的内分泌肿瘤的WHO肿瘤分类中，由于其具有潜在的转移性，被定义为“恶性肿瘤”的范畴，需要适当的治疗和过程观察。膀胱副神经节瘤，以黏膜下多见。在临床上，复发和转移等恶性表现在整个副神经节瘤中占30%左右。在我国的相关报道中，术前误诊率高，膀胱黏膜下肿瘤需要考虑副神经节瘤的可能[10]。在膀胱副神经节瘤的治疗方面，以膀胱部分切除术的报道较多，术前诊断膀胱副神经节瘤的病例，最好是通过膀胱部分切除术，因其可诱发血压剧烈波动和心动过速，故可能无法完全切除，但其由黏膜下层或肌层内的嗜铬细胞产生的，因此尽量避免切缘阳性，防止肿瘤复发。与其他部位的副神经节瘤类似，膀胱副神经节瘤大多数无功能，少数可有神经内分泌功能（产生儿茶酚胺）而出现特征性的临床表现：如血尿、阵发性高血压、排尿时晕厥、头痛及心悸等。无功能性副神经节瘤术前误诊率高。CT平扫表现为类圆形、椭圆形或结节状软组织密度，体积较大者可有出血、坏死、囊变，体积较小者密度可均匀[11]。CT增强扫描与其他部位副神经节瘤类似，表现为早期强化明显，晚期强化程度下降。膀胱副神经节瘤组织学与形态学行为不一，难以据此判断其良恶性，肿瘤无包膜，可在膀胱肌层和黏膜下浸润性生长，邻近器官浸润或淋巴结转移是恶性的诊断依据[12]。但对于无明显钙化、囊变坏死、菜花样及浸润生长的膀胱癌来说，与膀胱副神经节瘤鉴别较困难。CT动态增强扫描作为膀胱肿瘤的必备检查手段，可提供较多信息，对鉴别诊断有一定优势[13]。

膀胱癌是泌尿生殖系统第二大最常见的恶性肿瘤，被认为是世界上十大最常见的癌症。膀胱癌的发病率随着年龄的增长而上升，而男性发病率比女性高3～4倍。吸烟是最重要的危险因素。尿路上皮癌约占膀胱癌病例的90%，典型表现为多灶性和复发；其他亚型为鳞状细胞癌和腺癌[14]。膀胱癌多位于膀胱后壁，以菜花状外观为主，较易出现钙化，且多附着于病灶表面，其原因为膀胱癌表面合并感染时，尿钙在碱性尿液的作用下易沉积在肿瘤表面。CT增强表现为渐进性强化，多以动脉期强化幅度最明显[15]。然而，CT不能准确评估膀胱癌肌壁的侵袭程度，即T1期与T2期或T2a期与T2b期的区分，但它可以区分T3b期或更高级别的膀胱癌[16]。

本研究中，膀胱副神经节瘤患者大部分为良性，平扫CT图像可以观察到病灶密度多较均匀，增强扫描早期即可出现明显强化，并延续至延迟期，为快进慢出模式；恶性膀胱副神经节瘤，表现可与膀胱癌类似，二者不易鉴别。膀胱癌患者病灶当体积较小时，可表现与良性膀胱副神经节瘤类似，当病变体积较大伴囊变坏死、分叶、钙化等，则表现为密度不均匀、呈菜花状外观，可能与恶性肿瘤生长较快有关。

综上所述，在膀胱副神经节瘤和膀胱癌的鉴别诊断中，观察到囊变、坏死、钙化对诊断膀胱癌有一定的诊断价值。膀胱副神经节瘤体积较小时，密度多较均匀，边界清晰，平扫密度、增强静脉期及延迟期CT值均高于膀胱癌，可借此鉴别二者。鉴于膀胱副神经节瘤较罕见，故仍需大量样本进一步探索及总结。