黄色肉芽肿性胆囊炎的影像表现分析

汪坚 林展 杨灵 福建医科大学孟超肝胆医院 （福建 福州 350025）

内容提要： 目的：回顾性分析黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC）CT和MR影像表现。方法：收集24例经外科手术和病理证实为黄色肉芽肿性胆囊炎的临床与影像学资料，分析其CT、MR影像表现。结果：24例患者中，胆囊壁增厚24例，其中弥漫性增厚21例（87.50%），局限性增厚3例（12.50%），胆囊/胆管结石20例（83.35%），胆囊壁内结节17例（70.85%），增强后黏膜线连续19例（79.16%），邻近结构浸润19例（79.16%），出现“夹心饼干征”13例（54.16%）。结论：胆囊壁内结节、胆囊黏膜线连续，夹心饼干征，是XGC较具特征性的影像学表现，有助于该疾病的诊断及鉴别诊断。

黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）又称为纤维黄色肉芽肿性胆囊炎、胆囊类蜡样组织性肉芽肿，特征性改变为胆囊壁内黄色斑块或蜡样性质的肉芽肿形成。由于临床较少见，影像认识不足，术前容易误诊为胆囊癌。本研究回顾性探讨其CT、MR影像学特点，从而提高该病变的影像诊断水平。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性探讨2017年1月～2020年9月本院24例经手术及病理证实的XGC患者，年龄43～82岁，平均（60.6±14.5）岁，其中男22例，女2例。临床表现为急性腹痛者3例，伴恶心、呕吐；无明显症状者2例；19例表现为反复右上腹疼痛；其中5例患者出现黄疸。体格检查：大部分患者出现右上腹轻压痛，可扪及肿大的胆囊，Murphy’s征阳性。24例均行外科胆囊切除，由病理确诊为黄色肉芽肿性胆囊炎，其中有14例与大网膜黏连，19例周围组织受累，与十二指肠粘连8例，胃窦部粘连4例，穿孔1例，十二指肠瘘1例，胆囊壁假性动脉瘤形成1例。

1.2 方法

CT检查：以飞利浦brilliance iCT为患者检查，检查前嘱患者禁食>4h，让患者签署知情同意书，检查前嘱患者饮水500～1000mL，促使胃肠道充盈，后为患者进行上腹部平扫加增强扫描。设置参数为管电压120kV，自动电流（150～350mA），螺距0.914，转速0.27s/r，分别重建层厚5mm和2mm。患者平躺仰卧位，先行平扫，后用高压注射器于肘静脉注入浓度350mg/mL碘佛醇对比剂，流速2.5～3.0mL/s，剂量1.5mL/kg，行肝脏三期增强扫描。

MRI检查：选用西门子VerioDot3.0T磁共振扫描设备，检查前嘱患者禁食禁水>4h，签署知情同意书，排除磁共振检查禁忌症。扫描选择体部线圈，常规上腹部冠状位T2采用HASTE序列，矩阵320×256，FOV 400×362，层厚6mm，层距1.2mm，TR/TE为1400ms/114ms；轴位T2WI采用TSE序列，矩阵为320×320，FOV 380×380，层厚5mm，层距1mm，TR/TE为2500ms/87ms。轴位T1WI采用3DVIBE序列，矩阵288×260，FOV 380×306，层厚3mm，TR/TE为4.5ms/2.05ms。

1.3 影像解析收集

24例患者的CT、MR图像，由两名高年资放射科医师审阅。主要从以下几个特点进行分析：①胆囊壁增厚的类型：a弥漫性增厚（标准为胆囊壁增厚的范围≥50%胆囊的周长），b局限性增厚（标准为胆囊壁增厚的范围<50%胆囊周长）；②增强扫描后胆囊壁黏膜线是否连续；③临近组织是否受累，胃窦、十二指肠，脂肪间隙、肝实质；④胆囊壁的强化方式；⑤胆囊壁内是否有壁结节，壁结节内是否含有脂质成分；⑥是否合并胆道系统结石。

2.结果

2.1 CT影像表现

CT表现为胆囊体积增大20例，胆囊体积减小4例，其中20例伴有胆囊腔内结石；胆囊壁增厚24例，壁厚范围5～18mm，弥漫性增厚21例。增厚的胆囊壁内可见结节状低密度影17例（图1），出现“夹心饼干征”13例（图2）。胆囊黏膜线光整连续19例。黏膜线中断5例（图3），其中1例假性动脉瘤形成（图4）。临近结构浸润19例，表现为胆囊与周围组织分界不清，周围脂肪间隙密度增高，邻近肝实质受累15例，其中1例肝脏局部脓肿形成（图5）。

图1.CT 增强：胆囊底部壁内低密度结节（箭头）

图2.“夹心饼干征”：浆膜层及黏膜层强化明显而肌层强化较弱

图3.CT增强胆囊壁局部黏膜线中段（箭头）

图4.CT增强动脉期胆囊壁局部假性动脉瘤形成

图5.CT增强肝脏局部脓肿形成（箭头）

2.2 MRI影像表现

MRI表现为胆囊体积增大20例，体积减小4例；胆囊壁增厚24例，其中弥漫性增厚21例，3例表现为胆囊壁局限性的增厚。胆囊壁内可见长T1、长T2结节灶17例（图6），其中2例结节内可见同反相位信号减低（图7），1例壁结节出现强化（图8），7例胆囊壁脂肪相上信号增高（图9）；出现“夹心饼干征”13例。胆囊黏膜线光整连续19例。黏膜线中断5例，其中1例假性动脉瘤形成。临近结构浸润19例，表现为胆囊与周围组织分界不清，周围脂肪间隙信号异常，邻近肝实质受累15例，其中1例肝脏局部脓肿形成。

图6.T2WI脂肪抑制序列示壁内结节呈长T2信号（箭头）

图7.T1WI示反相位低信号（箭头）

图8.T1WI增强壁结节强化

图9.脂肪序列胆囊壁信号增高（箭头）

3.讨论

3.1 临床特征

黄色肉芽肿性胆囊炎是胆囊炎的一种特殊类型，在所有胆囊炎性病变的比例约为0.7%～13.2%[1]，好发年龄在60～70岁，女性常见。本组数据中平均年龄约为62岁，其中女性占8.33%，与以往的研究不符。缺乏特征性的临床表现，与常规胆石症、慢性胆囊炎以及胆囊癌类似，主要为右上腹疼痛伴恶心、呕吐、黄疸等，WBC及CA19-9在部分患者中可升高[1]。

3.2 XGC的发病机制

XGC其发病机制到目前为止仍然不十分清楚，有可能是因为胆道系统的结石嵌顿、胆汁淤积引起R-A窦破裂，而破裂的R-A窦或黏膜面溃疡又不断渗入胆汁，最终导致胆囊壁及邻近的组织产生炎症性病变反应；同时其渗入的胆汁同时发生过敏反应，诱发组织细胞增生从而形成泡沫细胞及巨噬细胞，致使炎症机化、纤维组织的增生，胆囊壁内从而形成特有的黄色肉芽肿性性结节[2]。

3.3 XGC的影像表现

CT及MRI的影像特点：①胆囊壁不均匀增厚，以弥漫性增厚为主，本组病例中21例胆囊壁弥漫性增厚，仅3例表现为局限性增厚，与文献[3]报道相符。根据文献[4]本文以胆囊壁增厚大于胆囊周长的50%为胆囊壁弥漫性增厚的标准，②胆囊壁内结节，即由炎性细胞、淋巴细胞、纤维母细胞及泡沫细胞等组成的黄色肉芽肿。CT表现增厚的胆囊壁内出现结节状低密度灶，MRI表现为胆囊壁内出现结节样等或稍长T1WI信号，少数为稍短T1WI信号，T2WI上呈等信号或稍高信号，此被认为是XGC的特征性表现[5]，与本次研究的结果相同，本组病例中17例可见胆囊壁内结节，占70.85%，其中1例，壁结节出现强化，可能由于病灶为新鲜病灶，主要成分为炎性、坏死，未形成黄色肉芽肿。病例中仅2例壁结节在化学位移梯度回波序列中，T1WI同相位结节为高信号，反相位低信号，脂肪相显示高信号，可能的原因是肉芽肿病程进展不同。在增厚的胆囊壁中有7例出现，脂肪相上呈高信号，可能是因为泡沫细胞中含胆固醇，以至于脂肪在增厚胆囊壁内含量增多，该征象是否存在特异性需要临床进一步验证；③胆囊/胆管结石，胆囊结石及胆管结石所致梗阻可能是黄色肉芽肿性胆囊炎的病因之一[6]。本组材料中胆囊或胆管结石共20例，占83.35%，可是，该征象并非XGC特征性的表现；④增厚胆囊壁的强化方式，本组数据中，黄色肉芽肿性胆囊炎胆囊壁的强化方式各异，主要表现为黏膜层与肌层的强化，肌层相对强化较弱，而浆膜层未见明显强化；也可以表现为浆膜层及黏膜层强化而肌层相对强化较弱，即“夹心饼干征”；较少数表现为胆囊壁黏膜层显示不清，原因可能是胆囊腔内充满结石，影响了黏膜层的观察（图10）。“夹心饼干征”[7]是比较典型的影像特点，主要原因可能是增厚的胆囊壁炎症机化，大量纤维组织增生，并伴有泡沫细胞浸润，因此可出现浆膜层和黏膜层较肌层强化明显，本组病例54.16%（13/24）出现此特异性征象；⑤黏膜线连续与否，完整的黏膜线，在鉴别XGC与胆囊癌的影像诊断中有统计学意义[4]。本组19例（79.16%）可见完整的黏膜线，5例（16%）黏膜线中断，与之前研究相符；其中少部分黏膜线中断是由于黏膜溃疡或黄色肉芽肿的破坏造成[8]；⑥邻近结构浸润，在影像上表现为胆囊床周围的脂肪间隙显示模糊，与周边组织器官的界限不清，本组数据中，15例出现肝实质受侵征象，12例邻近胃肠道受累。肝实质受累的影像表现为受累肝实质强化程度低于正常肝脏，可能是因为肝实质充血或胆囊静脉血流增加直接回流至肝实质所致[9]。

图10.CT增强动脉期：由于结石影响，胆囊黏膜线显示不清

3.4 鉴别诊断

3.4.1 胆囊癌

XGC的CT、MR表现虽然有一定的特点，但是仍有部分病变同厚壁型胆囊癌难以鉴别。有文献[3]提出胆囊内壁粗糙，黏膜线消失，胆囊壁最薄、最厚处之比<2，更支持胆囊癌的诊断。其次，CT上XGC增厚的胆囊壁内有结节状低密度影，MRI则表现为长T1WI信号，胆囊癌增厚的胆囊壁内低密度结节不典型[10]。再次，胆囊癌起源上皮组织，常破坏黏膜从而使黏膜线中断，并且侵犯邻近的组织、器官例如肝脏，受侵犯的肝实质在MRI上可以表现为弥散受限明显[11]。

3.4.2 胆囊腺肌症

胆囊腺肌增生症是一种原因不明的胆囊增生性疾病，以胆囊黏膜过度增生、肌层肥厚为特征。胆囊腺肌症扩张的罗—阿氏窦表现为水样密度或信号，呈花瓣样与胆囊腔相通；MRI的T2加权相则能显示特征性的“珍珠项链征”。胆囊腺肌症范围相对局限，以胆囊底为主。而XGC胆囊壁增厚相对弥漫，可见壁结节及“夹心饼干征”。另外XGC常伴有并发症，当出现胆囊外的炎性病变更支持XGC的诊断而非胆囊腺肌症。

综上所述，笔者认为当CT、MR显示胆囊壁强化出现“夹心饼干征”、增强扫描后黏膜未见中断、胆囊壁内结节以及胆道系统结石等，都支持XGC的诊断，但现实工作中并不是所有病例都具有典型的影像学表现，此时更应该与各种临床资料相结合，鉴别其他的胆囊疾病，提高该病变的影像诊断水平。此外，本研究样本量有限，需要进一步大样本资料证实。