复明片联合甲泼尼龙治疗球后视神经炎疗效观察

杨 兮，熊朝晖，金 鑫，田石琦

(河北医科大学第一医院，河北 石家庄 050051)

球后视神经炎是发生于眶内段、管内段或者颅内段的视神经炎症，病变可累及视神经多个部位，累及轴心部位称为轴性球后视神经炎，累及鞘膜及周围神经纤维束称为球后视神经周围炎，累及视神经全部横断面称为横断性视神经炎[1]。临床多单眼发病，可缓慢发病或突发性、亚急性发生视力降低、失明，伴或者不伴眼痛，伴或者不伴亮度觉和色觉的改变以及与受累及病变神经有关的视野缺损。西医主要采用激素治疗该病，但是不良反应明显，且停药后易复发，临床需要联合其他手段治疗达到“稳步根治”的效果[2]。中医认为球后视神经可分为肝郁气滞证、肝肾阴虚证、气血两虚证以及湿浊上泛证，临床以肝肾阴虚证多见。复明片具有养阴生津、滋补肝肾、清肝明目之效，多用于青光眼的治疗，可保护患者视功能[3]，但用于球后视神经炎的治疗研究少见。本研究基于球后视神经炎肝肾阴虚的主要病机和复明片的功效，观察了复明片联合甲泼尼龙治疗球后视神经炎的临床疗效，并与单纯甲泼尼龙治疗进行对照，探讨中西医结合治疗的优势。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 符合《眼、耳鼻咽喉科疾病诊断标准》[4]中球后视神经炎的诊断标准：①视力剧减，甚至可在短期内导致失明；②常伴有头痛、眶内疼痛，在眼球转动或者外力压迫眼球时尤其加重；③视野内可有哑铃状中心盲区暗点；④瞳孔对光反射出现迟钝；⑤眼底正常或者视盘发生轻度充血、边缘模糊，并且可随病情发展出现颞侧视盘色淡；⑥视诱发电位(VEP)出现异常；⑦经临床表现和眼底、视盘检查确诊。

1.1.2中医诊断及辨证分型标准 球后视神经炎中医诊断参照《中医病证诊疗标准与方剂选用》[5]中“视瞻昏渺”依据：①视物模糊，逐渐加重，或者眼前有暗影遮挡，外眼无翳障气色；②眼底检查黄斑区、视神经乳头或者其他部位可查见相关疾病。中医辨证属肝肾阴虚证：视物昏蒙，眼干涩不爽，眼前有暗影遮挡，病程若久或伴头晕耳鸣、五心烦热，舌红苔薄，脉细。

1.2纳入标准 符合上述西医和中医球后视神经炎诊断标准，中医辨证为肝肾阴虚证；年龄15～60岁；患者自愿参与研究，能接受定期随访，签署知情同意书。

1.3排除标准 ①屈光不正、癔症及伪盲者；②视网膜中央动脉阻塞者；③视网膜中央静脉阻塞者；④视盘血管炎、缺血性视神经病变、视盘水肿、假性视盘水肿、弱视者；⑤妊娠及哺乳者；⑥伴重要脏器功能障碍、免疫系统疾病者；⑦有激素使用禁忌证者。

1.4一般资料 本研究经院内伦理委员会审核批准，入选2020年6月—2021年6月在河北医科大学第一医院眼科门诊就诊的92例球后视神经炎患者，按照随机平行法分成2组：观察组46例，男13例，女33例；年龄16～51(37.6±8.3)岁；病程1～45(20.3±2.2)d；单眼发病40例，双眼发病6例。对照组46例，男14例，女32例；年龄15～52(35.3±7.7)岁；病程1～43(21.1±2.7)d；单眼发病41例，双眼发病5例。2组入组时基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治疗方法

1.5.1对照组 予甲泼尼龙冲击治疗：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(重庆华邦制药有限公司，国药准字H20143136，40 mg/支)520 mg溶于0.9%氯化钠注射液500 mL中静脉滴注，每日1次，连续静滴7 d；之后改为甲泼尼龙片(天津天药药业股份有限公司，国药准字H20020224，4 mg/片)口服，20 mg/次，3次/d，每7 d减量4 mg/次，4周之后减至4 mg/次，3次/d；5周后减至4mg/次，2次/d；6周后减至4 mg/次，1次/d。同时予常规西药治疗：复合维生素B片(山西省临汾健民制药厂，国药准字H14021431)口服，3片/次，每日3次；甲钴胺胶囊(南通华山药业有限公司，国药准字H20070103，0.5 mg/粒)口服，0.5 mg/次，每日3次；硝酸甘油片(北京益民药业有限公司，国药准字H11021022，0.5 mg/片)含化，0.5 mg/次，每日1次，出现头痛则减半或者停用；法莫替丁胶囊(宜昌长江药业有限公司，国药准字H20053266，20 mg/粒)口服，20 mg/次，每日2次。以上治疗持续8周。

1.5.2观察组 在对照组治疗基础上予复明片(西安碑林药业股份有限公司，国药准字Z61021134，0.3g/片)口服，5片/次，3次/d，连服8周。

1.6观察指标

1.6.1视力、视野情况 应用标准对数视力表灯[北京市通州京东医疗仪器有限公司，京药监械(准)字2004第1200535号]检测2组患者治疗前后视力；应用MD-820全自动视野仪[天津迈达医学科技股份有限公司，津食药监械(准)字2013第2220008号]检测2组治疗前后平均视野缺损(MD)、模式标准差(PSD)、平均光敏感度(MS)。

1.6.2血清炎症因子指标 应用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司BS-800M全自动生化分析仪检测2组治疗前后血清肿瘤坏死因子(TNF-α)、超敏C反应蛋白(Hs-CRP)、血清白细胞介素-6(IL-6)水平。

1.6.3免疫功能指标 应用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司BS-800M全自动生化分析仪检测2组治疗前后血清免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)水平。

1.6.4临床疗效 参照《中医病证诊疗标准与方剂选用》[5]中相关标准制定临床疗效评定标准。治愈：视力及视野恢复正常，眼底检查病变基本消退；好转：视力及视野部分恢复正常，眼底检查病变趋向消退；未愈：视力及视野无改善，眼底检查病变无消退。

1.6.5不良反应 统计2组用药过程中急性眼球胀痛、刺痛、虹视、眼压升高、瞳孔扩大及面部潮红、急性头痛、心律失常、失眠、顽固性呃逆、消化道出血、库欣综合征等发生情况。

1.6.6复发情况 6个月后随访，比较2组球后视神经炎复发情况。

2 结 果

2.12组治疗前后视力、视野情况比较 治疗后，2组视力均较治疗前明显提高(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)；2组MD、PSD、MS均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组球后视神经炎患者治疗前后视力、视野情况比较

2.22组治疗前后血清学炎症因子指标比较 与治疗前比较，2组血清TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组球后视神经炎患者治疗前后血清学炎症因子指标比较

2.32组治疗前后免疫功能指标比较 与治疗前比较，2组血清IgG、IgA水平均明显升高(P均<0.05)，且观察组均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组球后视神经炎患者治疗前后免疫功能指标比较

2.42组临床疗效比较 治疗8周后，观察组治愈率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组球后视神经炎患者治疗8周后临床疗效比较 例(%)

2.52组不良反应发生情况比较 2组用药过程中均未发生急性眼球胀痛、刺痛、虹视、眼压升高、瞳孔扩大及消化道出血、库欣综合征。观察组出现面部潮红1例(2.2%)、心律失常1例(2.2%)，未出现急性头痛、失眠、顽固性呃逆，不良反应发生率为4.3%(2/46)；对照组出现面部潮红8例(17.4%)、急性头痛1例(2.2%)，心律失常7例(15.2%)、失眠3例(6.5%)、顽固性呃逆2例(4.3%)，不良反应发生率为45.6%(21/46)。观察组不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。

2.62组复发情况比较 6个月后随访，观察组无复发，对照组复发5例(11.4%)，观察组复发率明显低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

球后视神经炎为感染或者自身免疫系统障碍导致的视神经周围小静脉局灶性炎症，炎性细胞破坏血液-视神经屏障后，炎症介质渗漏、释放，造成视神经轴索水肿、缺血，轴浆传输受阻，神经传导功能阻滞，神经纤维逐渐萎缩并被增生的神经胶质细胞替代，加重阻滞视神经传导功能，导致视力受损[6]。张娴等[7]研究表明，球后视神经炎患者的病情程度与血清炎症因子IL-18、TNF-α水平呈正相关，检测血清炎性因子水平可以评估病情变化及转归。另外视神经炎的发生多与抗原抗体反应、免疫复合物沉积、胶原血管病变引起的炎性改变有关[8]，而且免疫相关指标与复发密切相关[9]。所以本研究着重观察了炎性因子TNF-α、hs-CRP、IL-6和免疫球蛋白中主要抗感染作用的IgG、IgA水平变化[10]。

激素冲击治疗为球后视神经炎的首选治疗方法，药物常选用甲泼尼龙，该药具有很强的抗炎免疫抑制以及抗过敏作用，可以快速、高效对抗炎症。但大剂量激素治疗在迅速控制病情的同时，容易引发眼部及全身的诸多不良反应，甚至诱发高眼压、青光眼、白内障[6，11]。故在激素治疗同时常配合硝酸甘油片扩张眼部血管、控制眼压，补充抑制胃酸药物减轻胃肠道反应，并给予复合维生素B片促进蛋白质、糖、脂肪的代谢，甲钴胺胶囊促进轴突再生和加强轴突运输功能。即使经过上述措施干预，仍有部分患者会发生不良反应，治疗效果不理想。夏燕婷等[12]研究认为，配合中药治疗球后视神经炎可以整体缓解激素的不良反应，发挥减毒、增效的功效。

中医将球后视神经炎归为“目系暴盲”“视瞻昏渺”等范畴。“视瞻昏渺”在《审视瑶函》中记载为“此证谓目内外无症候，但自视昏渺蒙昧不清也。有神劳，有血少，有元气弱，有元精亏而昏渺者。”是内因气血失调，精气不能上荣于目，又逢邪实犯经，导致外眼视之无异而视物昏蒙。多由情志抑郁，玄府不利，或者肝肾不足，阴血不能及时濡养目系，或者心脾两虚，气血不足，脾失健运，无以运化水谷精微，水湿上泛所致，发病可急可缓，多本虚标实，也可标本兼实，临床辨证以肝肾阴虚多见。而西医应用糖皮质激素冲击治疗，属重用纯阳辛温伤阴之品，迅速控制病情发展的同时攻伐太过，克伐脾肾，抑气制阴，肝肾本已阴虚为患，虚阳炽盛更加伤阴，或蒸灼阴精，导致湿热内生，形成阴虚夹杂湿热之势[13-14]。故治疗时宜配合扶阴抑阳中药以疏肝滋阴、降火祛湿，补肾健脾中药以益气养阴、扶助正气。

复明片是由24味中药组成的配方中成药，方中熟地黄补血滋阴、填髓益精，枸杞子益精明目、滋补肝肾，人参生精养血、补脾益肺，山药补脾生津、补肾涩精，石斛滋阴清热、生津，女贞子滋补肝肾，菟丝子补益肝肾、固精，山茱萸肉补益肝肾、收涩固脱，菊花平肝明目、散风清热，木贼明目退翳、疏散风热，黄连清热燥湿，夏枯草清肝明目、泻火散结，决明子清热明目，谷精草明目退翳、疏散风热，牡丹皮清热、活血凉血，生地黄清热养阴、凉血生津，木通清热消肿，车前子清热渗湿，茯苓健脾渗湿，泽泻泄热利水渗湿，槟榔行气杀虫、利水消积，羚羊角清肝明目、平肝熄风，蒺藜平肝活血，石决明平肝潜阳、清肝明目。全方配伍合理，共奏疏肝滋阴降火、益气养阴生津、清肝益精明目、清热利湿之功效。

网络药理学研究发现，复明片内含的有效成分对3种碳酸酐酶同工酶具有较强的结合活性，可以抑制碳酸酐酶的活性，使H2CO3生成减少，抑制房水生成，降低眼压[15]，从而纠正由此引起的视力障碍和视野缺损。动物实验研究表明，复明片可以降低糖尿病性干眼大鼠泪液炎性因子水平[16]。相关临床研究发现，复明片可以通过抑制毛细血管通透性，减少渗出及肿胀，可增强视网膜神经供血，降低血管阻力，改善视野缺损；还能降低房水和血清中 IL -6 表达水平，有抗炎及保护视神经功能的作用[17-18]。

本研究结果表明，观察组视力、血清IgG和IgA水平及治愈率均明显高于对照组， MD、PSD、MS及血清炎症因子水平、不良反应发生率、复发率均明显低于对照组。说明复明片联合甲泼尼龙治疗球后视神经炎可以明显改善视力、视功能，减轻炎症反应，提高机体免疫功能，有明显增效减毒作用，且可降低复发率。但本研究结论有待大样本研究验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。