毕Ⅱ式胃大部切除术后行经皮内镜下残胃输出袢造瘘术1例

田达，谭力学，何雅军，舒泳翔，温琪，柏小芬，朱敏婕，王腾燕，舒建昌

经皮内镜胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)以其微创、快速的特点，为临床众多脑外伤、中枢神经系统等其他疾病导致吞咽困难者，以及精神障碍患者建立肠内营养提供了很好的解决方案，受到全球公认，并得到广泛应用[1-4]。然而，仍有较多合并上消化道异常的患者有建立肠内营养的需求，传统的PEG方法难以实现。我们对1例毕Ⅱ式胃大部切除术后患者应用PEG建立了肠内营养通道，效果满意，现报道如下。

1 病历资料

患者男，77岁，因“咳嗽、咳痰8 d，发热2 d”于2020年5月20日入院。患者8 d前开始出现咳嗽、咳痰，2 d前出现发热，最高体温达38.4 ℃，于当地门诊就诊，治疗后患者发热症状减轻，但仍咳嗽、咳痰，痰较难咳出，并伴有胸痛，遂入院进一步治疗。患者既往因胃癌行毕Ⅱ式手术，10余年前有鼻咽癌放疗史，有饮水、进食呛咳史1年余，并呈进行性加重。体格检查：生命体征平稳，神志清晰，营养不良，贫血貌，体重34 kg。全身皮肤无发绀，颈部可见放疗疤痕。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心脏查体未见异常。腹部平坦，中上腹部可见一长约8 cm手术疤痕，未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/min。入院后结合患者病史、症状、体征及相关检查结果，考虑诊断为：①吸入性肺炎；②营养不良；③轻度贫血；④毕Ⅱ式术后；⑤鼻咽癌放疗后。

患者入院予抗感染、营养支持、对症等治疗后，肺部情况稳定，感染得到控制，但营养状态较差，呛咳无缓解，经综合评估，确定有手术适应症而无禁忌症，于2020年7月14日为患者行经皮内镜下残胃输出袢造瘘术。术中患者取仰卧位，头左侧，顺利进镜至残胃内，胃镜下直视定位于距输出袢口约2 cm，于左上腹采用“腹壁透光试验”及“指压试验”初步确定左上腹穿刺点。常规消毒铺巾、局麻后，以负压针吸试验，确认所选穿刺部位的皮下至肠管之间无其它脏器及大血管等，将麻醉注射器针头刺入输出袢肠腔(图1)，内镜下用异物钳固定已刺入输出袢肠腔内的注射器针头。在已选取的穿刺点处作0.5 cm小切口，沿已固定的注射器针头，将套管穿刺针垂直于皮肤刺入输出袢肠腔，内镜下见穿刺针刺入输出袢肠腔内(图2)，松开异物钳，退出注射器针头，夹取经套管送入的牵引丝线并退镜至口腔外，之后用牵拉法行PEG术，术程顺利。术毕后再次插入内镜，观察胃造瘘管蕈状橡皮垫妥善固定于输出袢内(图3)，于腹壁外固定胃造瘘管(图4)，向胃造瘘管内注水通畅，观察局部黏膜及瘘口无出血，消毒包扎伤口，固定胃造瘘管，结束操作，患者无不良反应，安返病房。术后予以管饲，并保持造瘘口清洁干燥，患者营养状况较前明显好转，术后1周体重37 kg，术后1月体重44 kg，生活质量明显提高。

2 讨论

PEG是在内镜引导下，经腹部皮肤穿刺放置胃造瘘管，提供肠内营养或进行其他处理的一种方法。PEG自1980年被引入临床[5]，现在逐步发展成为一项成熟的内镜微创治疗技术，广泛应用于因各种疾病导致吞咽困难，消化道功能正常而需要长期进行管饲的患者[6]。随着技术的进步和经验的积累，其适应症范围逐步扩大，如用于胃肠减压、胆汁回输等[7-8]。

本例患者因胃癌行毕Ⅱ式手术，胃的原有解剖结构发生改变，失去了常规可穿刺的胃体部位，这为PEG操作带来了极大的挑战。但患者病情危重，营养状况差，需长期肠内营养支持，我们最后克服困难，借助经验及多种方法成功完成PEG操作。该患者操作中的困难主要有如下方面：首先，一般情况下PEG术在体表的穿刺点位于脐与左肋弓中点连线的中外三分之一段交汇处[5]，但此例患者胃部解剖结构改变，给穿刺点的定位带来困难，术者在操作过程中利用内镜下输出袢定位、透光试验、指压试验、负压针吸试验，反复寻找确定安全的穿刺点，并且内镜下用异物钳固定麻醉注射器针头作为穿刺的安全引导；其次，腹部手术后肠管和网膜常存在一定程度的粘连，使肠管位置相对固定，且输出袢肠管可能位置较深，增加了穿刺时刺入腹壁与输出袢之间其它组织脏器或大血管的风险；第三，输出袢肠腔狭小，肠管结构菲薄，操作困难；第四，输入袢没有如同“幽门”的门户结构，注入气体时肠管充盈程度明显受到限制，导致其前壁不易与腹壁紧密相贴；第五，该患者病情危重，一般情况相对较差，需要术者尽可能缩短手术时间，快速完成操作。以上多种特殊、复杂情形极大地增加了该例造瘘术操作的风险与难度，我们认真分析该患者病情特点后，积极想方设法、克服困难，成功置管。

图1 针吸试验针头成功穿刺进入输出襻 图2 套管穿刺针成功刺入输入襻

图3 胃造瘘管内垫片妥善固定于输出襻 图4 胃造瘘管妥善固定于外腹部

此例患者胃部解剖结构改变，PEG手术操作难度大、风险高，国内外少有报道。我们克服困难，立足于患者病情特点，因地制宜，利用内镜下输出袢定位、透光试验、指压试验、负压针吸试验，反复寻找确定安全的穿刺点，特别是采用内镜下固定试穿麻醉注射针头作为套管针穿刺的安全指引，最终成功为患者建立了肠内营养管饲通道。综合本例患者的诊治过程，我们认为对于毕Ⅱ式术后需行PEG手术的患者，应在借鉴和参考既往相关工作经验的基础上[9-11]，不断探索、逐步完善。医务工作者要充分利用相关资源和条件，为患者制定个体化的治疗方案，尽自己所能，让更多的疑难危重病人获益。