MRI左肩关节结核性滑囊炎伴大量米粒体形成一例

施超凡，杨培鈺

1.大理州永平县人民医院放射科，云南大理 672600；

2.大理大学，云南大理 671000

米粒体滑囊炎是临床上罕见的慢性关节炎病[1]。一个世纪前Riese在结核性关节炎中首次提出了米粒体的概念，目前认为其主要与类风湿性关节炎、结核、血清反应阴性的关节炎、骨关节炎等有关，其中最常见的病因为类风湿性关节炎和结核，好发于20～40岁，常累及四肢大关节，但以肩和膝关节最为多见[2-4]。本文结合相关文献分析一例关节结核性米粒体滑囊炎，从发病机制、形态学、影像学诊断与鉴别诊断、治疗及预后几方面来提高对该疾病的认识，提高影像诊断水平。

1 病例简介

患者男性，49岁，反复左肩部疼痛2年，发现左肩部肿物3个月余，2021年1月7日来我院就诊，既往2008年行左锁骨骨折切开复位内固定术(内置物已取，具体不详)。体检：左肩部可见大小约5 cm×12 cm的肿物，皮肤无发红、破溃，触之与周围组织边界清楚，无压痛。左肩部活动正常，左上肢各关键肌肌力Ⅴ级。肢端感觉、血运可。X线表现：左肺上野结节样高密度影(图1A)，左肱骨头内见多发斑片状低密度影，周围软组织肿胀(图1B)。MRI表现：左肱骨上段、肩胛骨、锁骨内多发不规则长T1长T2信号、FS高信号；肩峰-三角肌下滑囊、肩胛下肌滑囊、喙突下滑囊、肩峰-三角肌下滑囊内侧延伸、肱二头肌长头腱腱鞘及关节腔内积液，其内可见多发米粒样等、稍低信号(稍长T1稍短T2信号)；冈上肌、冈下肌肿胀(图1C～1F)。术中行左肩关节镜检、滑膜切除、关节腔清理、关节镜清除术，发现左肩部包块为囊性，并从中取出大量直径约0.5 cm脂肪粒样组织(图2A)、肱骨头磨损、关节腔内滑膜增生。病理结果：肉芽肿性炎并大量红染无结构物，多系结核(图2B)。实验室检查：结核抗体(AnTi-TB)弱阳性(±)；结核感染T细胞检测结果(QFT)阳性(+)；C反应蛋白升高(22.33 mg/L)，单核细胞百分比升高(10.2%)，血沉加快(75 mm/h)。

图1 患者男，49岁，左肩关节结核性米粒体滑囊炎

图2 手术和病理结果

2 讨论

米粒体是由于其形态和大小与稻米相似而得名，其米粒体形成的机制主要由于炎症、增殖和继发性蜕变引起滑膜脱落，随后被滑囊液中纤维蛋白包裹形成[5]，也有人认为米粒体早期是在滑液中形成、不含滑膜成分，并随着纤维蛋白的积累逐渐增大，还有人在关节外发现了米粒体，认为可能是纤维母细胞的激活导致胶原蛋白的增多所致，截止目前，米粒体形成的具体机制尚不明确，组织学上表现为无定形的嗜酸性物质被纤维蛋白或胶原蛋白包绕[6-7]。

肉眼观上不同病因所致的米粒体在颜色和大小上有所差异，笔者发现结核引起的表现为黄色的脂肪粒样，而有人报道类风湿性关节炎所致的米粒体呈莹白色颗粒[8]，笔者推测这可能与它们的组织学成分有关；笔者测得米粒体的直径为3.2～11.3 mm，而BACHA等[9]测得值为4.6～7.1 mm。

肩关节结核包括直接感染和原发灶血液播散两种方式[10]，本例患者胸部X线左肺上野结节样高密度影，提示可能有结核病史，与此同时，文献报道有外科手术史如髋关节置换术和聚左旋乳酸缝合锚进行肩袖修复的患者，应警惕米粒体的形成[11-12]，本病例患者有左锁骨骨折切开复位内固定及内固定取出的病史，笔者推断本例患者很可能由于外科手术过程中结核经血液播散感染所致，结合病理及实验室检查，最终确诊为结核性滑囊炎。

影像学上主要通过MRI上滑囊内多发的等低信号的米粒体来诊断[1]，其次为超声检查，其对各种骨肌疾病的检测也很有效，灵敏度和特异度分别为100%、89%，价格低廉无辐射，特异表现为囊内无回声液性暗区背景下多发芝麻状低回声[9，13]，但具体病因的确定依靠病理和实验室检查。本例患者表现典型、受累范围较广，MRI表现为肩峰-三角肌下滑囊、肩胛下肌滑囊、喙突下滑囊、肩峰-三角肌下滑囊内侧延伸、肱二头肌长头腱腱鞘及关节腔内积液并可见特征性的等低信号米粒体，伴肩胛骨、肱骨、锁骨内多发骨质侵蚀。

影像表现上本病需要与滑膜骨软骨瘤病和色素沉着绒毛结节性滑膜炎鉴别，滑膜骨软骨瘤T2WI常呈高信号、形态多为圆形或多边形，而米粒体呈等低信号、形态多为“米粒样”[14]，但MilgramⅠ期的未钙化的滑膜骨软骨瘤结节X线和CT不易发现，T1和T2序列上亦均呈等低信号[15]，此时影像上诊断困难。色素沉着绒毛结节性滑膜炎多伴有虫蚀样骨质破坏，且有含铁血黄素沉着，MRI表现为增厚滑膜内结节样低信号，因为铁的顺磁性，快速梯度回波呈极低信号[16]。

关节镜下引流、针吸、灌洗及关节内尿激酶的注入是目前可行的一些治疗方案，但关节镜下滑膜切除术最为关键，可以明显改善患者的症状[17]。据报道，部分患者米粒体形成之后才有类风湿性疾病的发生，此类患者应该在诊断有米粒体形成后进行2年的监测，防止随之而来的类风湿性疾病的出现[7]，因此关节镜手术后应该积极针对原发病因治疗，随诊复查。

总之，肩峰下结核性米粒体滑囊炎临床上罕见，主要的影像表现为MRI滑囊内多发特征性的等低信号米粒体，具体诊断需结合患者有无类风湿性关节炎、结核及外科手术等病史，依靠病理和实验室检查。