单纯疱疹病毒性脑炎1例报告

郎赟，李雯

单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)引起的脑炎是最常见的散发性致死性脑炎，占全球所有病毒性脑炎病例的10%～20%[1]。单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex encephalitis，HSE)是一种罕见但具有破坏性的中枢神经感染性疾病[2]。HSE患者经系统治疗后死亡率和远期严重后遗症的发病率仍较高[3]。长程脑电图监测在HSE的早期诊断及病情监测中发挥着重要作用。本文报告1例HSE患者的诊治经过及脑电图特征。

1 病例报告

患者，女，54岁，因“头痛、发热3 d，抽搐伴意识丧失1 d”于2021年11月15日入院。3 d前患者感冒后出现头痛、发热，体温38.4 ℃，服“感冒药”后症状无明显缓解。1 d前患者突发抽搐，伴有意识丧失，可见双眼上翻，口吐白沫，双上肢屈曲，双下肢强直后抖动，持续2 min后抽搐停止，但有意识障碍，半小时后抽搐再发，伴大小便失禁，急诊以“颅内感染”收住神经内科ICU。既往史无特殊。

入院查体：体温40 ℃，脉搏116次/min，呼吸31次/min，血压162/95 mmHg；神志中度昏迷，颈抵抗，双瞳孔等大，光反射灵敏。四肢肌力不能配合，肌张力适中，双腱反射存在，左侧巴氏征阳性。辅助检查血常规：白细胞12.33×109/L，中性粒细胞比率0.79，淋巴细胞比率0.15，红细胞3.67×1012/L，血红蛋白109 g/L，余指标未见异常。降钙素原10.11 ng/L，白细胞介素-6 41.2 ng/L。头颅CT示双侧基底节区少许腔隙灶。首次腰椎穿刺脑脊液检查无色清亮，压力230 mmH2O；脑脊液常规检查白细胞491×106/L，单核细胞百分比0.95，多核细胞百分比0.05。脑脊液生化检查脑脊液蛋白0.68 g/L。首次长程脑电图监测示暴发-抑制图形，暴发段合并右侧半球准周期样放电，额、颞区明显。首次头颅MRI(2021-11-16)见右侧海马、右侧颞岛叶、右侧扣带回及右侧丘脑肿胀，呈稍长T1稍长T2信号影(图1A中箭头所指)，Flair及DWI呈高信号(图1B、C中箭头所指)。增强后双侧大脑半球柔脑膜明显增厚、强化，脑表见多发小血管影(图1D中箭头所指)。外送脑脊液病原微生物高通量基因检测提示HSV 1型。至此明确诊断为HSE，合并非惊厥性癫痫持续状态。

注:A为T2WI序列，箭头示右侧扣带回高信号；B为液体衰减反转回复序列(fluid attenuated inversion recovery,Flair)，箭头示右侧岛叶高信号；C为弥散加权成像(DWI)，箭头示右侧颞岛叶及丘脑高信号；D为增强MRI，箭头示大脑半球柔脑膜增厚、强化。图1 患者的头颅MRI

入院当日给予阿昔洛韦抗病毒、丙戊酸镁联合左乙拉西坦抗癫痫、降颅压及营养等对症支持治疗。抗病毒治疗3 d后，患者意识障碍无好转，加用大剂量甲泼尼龙冲击治疗(1 000 mg/d，共3 d，逐渐减量)。复查长程脑电图监测示暴发-抑制合并周期性单侧性癫痫样放电(periodic lateralized epileptiform discharge，PLED)，脑电图描记过程中患者无临床发作，提示非惊厥性癫痫持续状态(nonconvulsive status epilepticus，NCSE)，故在抗癫痫治疗的同时给予丙泊酚联合咪达唑仑镇静。抗病毒治疗第9天联合人免疫球蛋白治疗[0.4 g/(kg·d)，共5 d]，随后患者意识逐渐好转。持续抗病毒治疗21 d，患者神志逐渐转清，遂转入普通病房。入院第31天患者恢复良好，办理出院。出院后激素逐渐减量、继续抗癫痫治疗。回访至今患者病情无复发。

2 脑电图特征及动态改变

脑电图监测使用上海诺诚电气有限公司的Nation7128型动态脑电图机，按国际10-20系统放置头皮电极，采用参考导联和双极导联进行描记，每次监测时间≥2 h。

入院第2天患者中度昏迷，给予丙戊酸镁、左乙拉西坦抗癫痫治疗。首次长程脑电图监测示背景持续呈暴发-抑制图形，暴发段见高波幅尖波、尖样慢波混合不规则慢波活动，以右侧导联著，部分伴右侧半球准周期样放电，额、颞区明显。抑制段见广泛性电压降低，持续1.5～5 s(图2A)。

注：A为入院第2天，背景持续呈暴发-抑制图形，部分暴发段见右侧半球准周期样放电，额、颞区明显；B为入院第5天，背景仍呈现暴发-抑制图形，暴发段持续时间较A缩短；C为入院第5天，背景间断见PLED(右侧导联高波幅棘/尖波、多棘/尖慢复合波以0.8～1.2 s间隔持续周期性发放)；D为入院第9天，背景以广泛性慢波活动为主，伴稍多α波。图2 患者的脑电图

入院第5天患者呈药物镇静，给予丙戊酸镁、氯硝西泮、苯巴比妥钠、左乙拉西坦、丙泊酚及咪达唑仑抗癫痫、镇静治疗。复查长程脑电图监测示背景仍呈现暴发-抑制图形，暴发段可见高波幅棘波、尖波、尖样慢波混合不规则慢波活动短程暴发，持续1～3 s，以右侧导联著。抑制段为广泛性电压降低，持续时间约3～5 s(较前次结果，暴发段持续时间缩短)。间断见背景演变为PLED(右侧)——右侧导联高波幅棘/尖波、多棘/尖慢复合波以0.8～1.2 s间隔持续周期性发放,并扩布至对侧(图2B、C)。

入院第9天患者浅昏迷，给予氯硝西泮、左乙拉西坦抗癫痫治疗。复查长程脑电图监测示背景以广泛性高波幅慢波活动为主，前头区占优势，伴各导联稍多α波及少量β波(图2D)。

3 讨论

HSE主要由HSV-1型引起，其临床表现有意识改变、精神状态异常、局灶性神经系统异常及癫痫发作等[4-5]。病程中常伴有难治性癫痫持续状态，而脑电图则成为诊断HSE及癫痫持续状态的重要工具之一。在急性期，脑电图异常有不同的模式，包括单侧或双侧周期性痫样放电、棘波、局灶性或广泛性慢波[6]。这些模式可以反映病灶及疾病的程度，甚至可以提示预后。

长程脑电图监测在早期诊断脑炎，发现非惊厥性癫痫持续状态并提供电诊断依据有着重要的价值。国内有研究指出，在病毒性脑炎患者中脑脊液检测联合脑电图可提高病毒性脑炎诊断的灵敏性，并有助于临床决策[7]。有研究报道，脑电图异常在脑炎急性期更多见，多数表现为弥漫性高波幅慢波、偏侧和(或)局灶性慢波、痫样放电、单侧或双侧周期性痫样放电及肌阵挛等，而脑电图异常表现为PLED高度提示HSE可能[8]。另有研究表明，HSE患者中脑电图表现为周期性放电和局灶性慢波的比例远高于其他类型的病毒性脑炎，故脑电图可加快HSE的诊断[9]。本例患者发病早期头颅CT未显示脑炎表现，而首次脑电图已显示暴发-抑制等异常改变，说明在病变初期神经细胞已受病毒感染而发生紊乱。头颅MRI虽能较早表现出脑炎征象和病灶范围，但在临床应用有许多局限性,脑电图则以无创性检查、操作方便、便于临床开展而体现出独特优势，同时也提供了关于疾病病情变化的快速信息。本病例中前2次长程脑电图监测为临床上非惊厥性癫痫发作和(或)不易察觉的痫性发作提供电诊断依据，使得NCSE被及早发现，并调整治疗。同时脑电图也被用于评估预后,有研究显示，严重的脑电图异常和癫痫发作与HSE患者6个月的不良预后有显著相关性[10]。HSE患者的脑电图早期发现如广泛的δ活动、非反应性、暴发-抑制、癫痫样活动(尖慢复合波、PLED或双PLED)和α波和(或)θ波昏迷提示预后差。另外有研究表明，病程中发现难治性癫痫持续状态、NCSE和缺乏睡眠结构是HSE患者预后较差的因素[11]。本病例长期预后评估还需继续随访观察。

综上所述，长程脑电图监测在HSE的早期诊断、发现临床中的NCSE、监测病情变化方面有着重要的价值。在今后对HSE患者的临床诊疗中，行头颅MRI、腰穿脑脊液检查的同时应及早行长程脑电图监测。根据病情变化及时复查脑电图是非常必要的，尤其是在伴有意识障碍患者中能提供更大的价值，有助于临床治疗决策和评估预后。