全身麻醉联合TTP阻滞应用于胸骨切开心脏手术的镇痛效果评价

邓圻玮希，夏克枢

(西南交通大学附属医院/成都市第三人民医院麻醉科，成都 610000)

长期以来，心脏手术患者主要使用阿片类药物进行围术期镇痛。术后快速康复理念认为，区域阻滞联合全身麻醉可有效镇痛，减少阿片类药物使用，达到患者术后快速康复的目的[1-2]。同时，区域阻滞也可降低手术创伤刺激和阿片类药物引起的痛觉过敏，减轻术后急性疼痛和潜在的慢性疼痛[3-4]。胸横肌平面(transversus thoracic muscle plane，TTP)阻滞可通过阻滞第2～6肋肋间神经前皮支神经对胸骨旁及乳腺内侧区域进行镇痛[5]。本文对全身麻醉联合TTP阻滞应用于胸骨切开心脏外科手术围术期镇痛效果进行分析，为该技术的临床应用提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年4—12月本院接受胸骨切开心脏大血管择期手术的161例患者为研究对象。纳入标准：(1)美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级Ⅱ～Ⅳ级，胸骨正中切开心脏手术，包括冠状动脉搭桥手术、瓣膜置换或成形手术；(2)完善心脏手术术前准备，术前心室率<100次/分钟，血压控制在110～150/50～90 mm Hg，术前随机血糖<11.1 mmol/L；(3)签署TTP阻滞同意书者。排除标准：(1)拒绝签署TTP阻滞同意书者；(2)术后发生出血过多需行二次手术止血者；(3)苏醒延迟、苏醒困难者(术后48 h Steward评分<3分)；(4)因肺部感染、急性呼吸窘迫综合征需后续治疗或需术后体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)支持治疗暂不能拔除气管导管者；(5)既往有局部麻醉药物过敏史者。采用随机数字表法将患者分为单纯全身麻醉组(G组，n=80)和全身麻醉联合TTP阻滞组(TTP组，n=81)。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获本院医学伦理委员会批准，批号：[2020]S-63。

1.2 方法

1.2.1全身麻醉管理方法

入手术室后，常规监测五导联心电图、有创动脉压、指血氧饱和度和脑电双频指数(bispectral index,BIS)。给予依托咪酯0.10～0.15 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg麻醉诱导后，在BIS降至45后行气管插管，诱导期间根据血压波动间断给予去氧肾上腺素(20～40 μg)或尼卡地平(0.1～0.2 mg)维持血流动力学稳定。在全身麻醉诱导后，行右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压后开始手术。术中持续泵注丙泊酚(1.5～2.5 μg/mL)、右美托咪定(0.4～0.6 μg·kg-1·h-1)、顺式阿曲库铵(0.10～0.15 mg·kg-1·h-1)，复合七氟醚(1.5%～2.0%)维持麻醉，并根据BIS调节麻醉药物用量。在锯胸骨前、体外循环开始前、体外循环结束后、冠状动脉搭桥前、关胸骨前追加舒芬太尼(0.3～0.4 μg/kg)。当术中心率>90次/分钟或动脉收缩压>140 mm Hg，且BIS无明显升高时，单次追加舒芬太尼(0.2 μg/kg)。体外循环中麻醉医生暂时使用七氟醚，由体外循环师调节七氟醚维持麻醉。术后送入重症监护室(intensive care unit，ICU)。

表1 两组一般资料比较

在ICU内，患者达到下列标准，予以拔除气管导管：(1)可配合完成简单指令性动作，主动咳嗽力量分级达到4级(主动咳嗽力量分级，即患者遵嘱咳嗽时，咳嗽力量可分为6级，0级：无指令咳嗽；1级：气管内可闻及气流声但无咳嗽声音；2级：可闻及很弱的咳嗽声；3级：可闻及清晰的咳嗽声；4级：可闻及强有力的咳嗽声；5级：可进行多次强有力的咳嗽)；(2)自主呼吸，呼吸频率<30次/分钟，经气管导管吸氧(3 L/min)超过20 min，血氧饱和度>95%；(3)使用小剂量血管活性药物即可维持循环稳定(肾上腺素<0.05 μg·kg-1·min-1，去甲肾上腺素<0.1 μg·kg-1·min-1，多巴酚丁胺<5 μg·kg-1·min-1)；(4)已停止或无需ECMO和主动脉内球囊反搏(intra-aortic ballon pump，IABP)支持治疗。所有患者在拔除气管导管后均给予自控静脉镇痛泵(patient controlled intravenous analgesia，PCIA：地佐辛20 mg +曲马多500 mg+托烷司琼10 mg，共200 mL)进行自控镇痛(持续量2 mL/h，单次追加量2 mL，锁时15 min)，并接受精准注药管理系统管理，通过物联网技术，由计算机自动接收患者每日PCIA按压次数，即单次追加次数；同时术后第1～3天由麻醉护士进行常规术后访视。

1.2.2TTP阻滞

在麻醉诱导气管插管后，在超声引导下行双侧TTP阻滞：先用彩色超声在胸骨旁第4～5肋间确定乳内动脉位置，其深面为TTP；再在超声引导下穿刺，在TTP浅面给予0.33%罗哌卡因15 mL，以胸膜下移作为成功标志，穿刺过程中应避免损伤乳内动脉。

1.2.3临床资料收集

(1)术前情况：记录术前患者性别、年龄、身高、体重和手术方式，评估其心肺功能，并计算术前1 d 3次不同时间点心率血压测量平均值(术前基础心率血压)。(2)术中情况：比较麻醉时间(麻醉诱导开始到手术结束送出手术室的时间)、舒芬太尼使用总量。(3)术后麻醉复苏情况：进入ICU后，采用主动咳嗽力量分级评价患者主动咳嗽能力，每1小时评估1次，记录术后分别达到2级和4级的时间。达到拔管指征后拔除气管导管，并记录术后带管时间。(4)术后疼痛情况：采用视觉模拟评分(visual analogue pain score,VAS)评价术后第1～3天静息、活动时VAS，分值为0～10分，得分越高则疼痛感越重；并统计术后第1～3天PCIA按压次数。(5)术后不良反应发生情况：统计术后恶心呕吐的患者例数。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组麻醉时间和舒芬太尼使用总量比较

两组麻醉时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。TTP组舒芬太尼使用总量明显低于G组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组麻醉复苏情况比较

TTP组术后主动咳嗽力量达到2级和4级所需时间均明显短于G组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组带管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组麻醉时间和舒芬太尼使用总量比较

表3 两组麻醉复苏情况比较

2.3 两组术后VAS和PCIA按压次数比较

与G组比较，TTP 组术后第1～3天静息、活动时VAS更低，PCIA按压次数更少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后VAS和PCIA按压次数比较[M(Q1，Q3)]

2.4 两组术后不良反应发生情况比较

TTP组术后恶心呕吐发生率明显低于G组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组术后不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

心脏手术胸骨切开创面大，疼痛剧烈，且有36%的患者在术后发生胸骨痛[6]，而胸骨局部疼痛也会让患者术后咳嗽排痰无法顺利进行，因此良好的围术期镇痛对患者的术前康复尤为重要。UESHIMA等[7]在第3～4肋间胸骨旁TTP注射染料，其扩散范围可达到第2～6肋间神经的前皮支。其后有研究证实在第4～5肋间注射局部麻醉药的扩散范围更佳[8]，因此，本研究所有TTP阻滞穿刺点均选择在第4～5肋间。TTP深面为胸膜，为避免患者紧张导致的血压波动，也避免患者异动导致操作损伤，降低操作风险，本研究中TTP阻滞均在全身麻醉后进行。

UESHIMA等[9]报道了2例全身麻醉联合双侧TTP阻滞进行胸骨正中切开术的病例，表明全身麻醉联合TTP阻滞有较好的围术期镇痛效果。TTP阻滞用于小儿心脏手术也能起到良好的镇痛作用[10]。近期有研究将TTP阻滞应用于非体外循环冠状动脉搭桥术中，其结果证实该技术可降低术中舒芬太尼用量，缩短术后气管导管保留时间，为手术提供良好的围术期镇痛，减少阿片类药物过度使用导致的不良反应[11]。本研究结果同样显示，TTP阻滞的应用可减少术中阿片类药物用量。同时，本研究发现TTP阻滞的应用能够缩短患者术后主动咳嗽力量的恢复时间，证实其局部阻滞对患者呼吸肌功能恢复无不良影响，且良好的镇痛作用有利于患者进行主动咳嗽。但本研究中该技术并不能缩短术后带气管导管时间，可能与影响术后拔管的因素[12-13]较多有关。

有研究发现，术前行单次双侧TTP阻滞可减少心脏手术术后镇痛阿片类药物的用量[14]。在本研究中，TTP组术后PCIA按压次数较少，术后第1～3天静息、活动时VAS较低，证实TTP阻滞镇痛作用从手术开始延续到手术后，其复合静脉镇痛药物的多模式镇痛可减少术后阿片类药物用量，且镇痛作用明显优于单纯静脉镇痛，这与陶哲等[15]的研究结果一致。本研究中术后第1～3天两组VAS逐渐减小，PCIA按压次数也逐渐减少，提示随着术后手术创伤疼痛的缓解，单纯静脉阿片药的应用也能起到较好的术后镇痛作用，但其相对较多的用量也导致恶心、呕吐发生率的升高[16-17]。而TTP阻滞的应用既减少术后静脉镇痛药物的使用，也能明显降低术后恶心、呕吐的发生。

综上所述，全身麻醉联合TTP阻滞可明显减少围术期阿片类药物用量，减轻围术期疼痛，利于早期呼吸功能恢复，同时减少术后恶心、呕吐发生。