多学科团队模式在肿瘤患者中的应用研究

曾骏恺，贾罄竹，高伊星

(陆军军医大学第二附属医院肿瘤科,重庆 400037)

根据国家癌症中心2019年1月发布的全国癌症统计数据显示，2015年全国恶性肿瘤发病约392.9万人。近十多年来，中国恶性肿瘤发病率每年保持约3.9%的比例递增[1]。2020年世界卫生组织公布的《75岁前累计患癌风险》报告显示，中国人的癌症发病率是20.6%。

目前肿瘤治疗除了传统的手术、放疗、化疗外，还有靶向治疗及免疫治疗等。随着科技的进步，肿瘤治疗手段日新月异，治疗的思路和理念也在发生前所未有的变化。在患者对延长生存期及提高生活质量的双重要求下，肿瘤内科的诊疗方案也朝着多学科团队(multi-disciplinary team，MDT)模式发展[2]。MDT模式是一种新兴的诊疗模式，由美国梅奥诊所提出，即由多个学科专家针对某一种或某一系统疾病的病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上为患者制订出最佳治疗方案的治疗模式[3]。20世纪90年代后期，MDT模式经过安德森癌症中心等医疗机构正规化后迅速发展。

本院是大型的综合性三甲医院，从2017年起开始运行MDT门诊，由管理办公室、核心专家组及固定团队构成，且实行固定团队申请制，由牵头人申请病种，组织成员并明确职能划分，成立以病种分类的固定团队。MDT固定团队由3个部分构成，即牵头人、团队秘书和团队成员，不同科室3人以上皆可组成团队。本院MDT门诊在肿瘤MDT的诊疗模式之下[4-5]，有来自胸外科，普外科、肿瘤内科(含放疗)、放射科、病理科等科室的专家组成，并取得了不错的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机抽样法对2021年1—6月本院1 860例肿瘤患者进行调查。

1.2 方法

1.2.1调查方法

在查阅相关文献和咨询专家的基础上，自行设计调查问卷——《新桥医院肿瘤科MDT模式临床应用效果调查表》，内容包括患者基本信息，即性别、年龄、文化程度，对目前病情预期及治疗了解程度，后续诊疗过程中MDT参与情况，患者满意度，患者家属满意度。正式调查前对问卷进行信效度检验，5名专家评定的问卷内容效度指数(S-CVI)为0.913，便利抽取80例调查对象进行信度检测，Kappa指数为0.785，问卷的信效度良好。通过电话、网络及现场调查等方式，共发放问卷1 860份，回收有效问卷1 838份，有效回收率为98.82%。有效问卷标准：(1)问卷填写前后无逻辑矛盾；(2)问卷题目回答率>95%。回收的有效问卷中268例经过MDT模式的患者作为MDT组，1 570例未经过MDT模式的患者作为对照组。所有调查对象知情同意并自愿参加本次调查。

1.2.2质量控制

所有调查由经过统一培训并考核合格的医疗岗位工作人员开展，调查前明确现场调查技巧,避免诱导性提问,要求被调查者独立接受调查,问卷当场回收。调查问卷由专人负责审核。

1.3 统计学处理

采用SPSS20.0软件进行数据分析，计数资料以频数或百分率表示，两组间比较采用χ2检验，多组间比较先采用χ2检验,再用Z检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组对目前病情预期及治疗了解程度比较

MDT组对目前病情预期及治疗了解程度高于对照组，差异有统计学意义(df=2.000，P<0.001)，见表1。

表1 两组对目前病情预期及治疗了解程度比较[n(%)]

2.2 两组后续诊疗过程中MDT参与情况比较

MDT组有MDT参与后续处置的患者比例高于对照组，差异有统计学意义(df=1.000，P<0.001)，见表2。

表2 两组后续诊疗过程中MDT参与情况比较[n(%)]

2.3 两组患者及家属满意度比较

MDT组患者满意度(95.16%vs.82.99%)及家属满意度(98.14%vs. 79.94%)均优于对照组，差异有统计学意义(df=2.000，P<0.001)，见表3。

表3 两组患者及家属满意度比较[n(%)]

3 讨 论

MDT模式可提高学科临床诊疗水平。肿瘤内科对于MDT模式需求的患者主要采用化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗等手段治疗，在多种影像图像引导基础上的多模式高精度放疗、肿瘤精准靶向治疗及肿瘤免疫治疗等学科技术特色，尽可能提高患者的生存率及生活质量。本研究结果显示，经MDT模式参与的患者知情率从7.13%提高到35.45%，MDT参与后续处置比例从25.22%提高到79.48%，患者满意度从82.99%提高到95.16%，患者家属满意度从79.94%提高到98.14%。

MDT模式可提高患者生存质量。MDT模式使各学科医生在肿瘤患者的治疗中无障碍交流，通过综合诊疗能够从大体、微观、影像、分子等相关方面全面了解患者病情，从而对治疗决策做出相对准确的判断，同时也能让医生把控每个治疗方法真正的治疗时机和时间窗[11-12]。MDT不仅是疑难讨论和多学科之间的无障碍交流平台，同时也肩负着制订单病种诊疗指南及规范临床治疗的任务[13]。2018—2020年，本院肿瘤科制订或参与制订肿瘤诊疗共识、指南等共计8项，同时开展了5项临床路径，申报新技术5项，覆盖肺癌、胶质瘤、鼻咽癌、宫颈癌等主要瘤种，且借助国家临床重点专科(军队建设项目)、肿瘤免疫重庆市重点实验室及重庆市癌痛规范化治疗病房等平台，促进了患者的规范化诊疗。

MDT模式可促进学科高质量发展。本院肿瘤科MDT通过线上及线下等方式参与国内各大医院的肿瘤科MDT讨论及会诊。通过学科间的相互交流，进一步提升了学科的影响力。在科室平台的基础上，本院肿瘤科MDT在中国临床肿瘤学会年会、中华医学会第十一次全国数字医学学术年会暨数字化放射诊疗新进展论坛、肿瘤免疫及肿瘤放疗系列学习班之国家继续教育专场及2018—2021年度中西医结合学会肿瘤分子靶向与免疫治疗专业委员会联合年会等学术会议上进行大会发言或壁报交流。通过一系列的外出交流互动，扩大了学科的影响力，提升了学科地位。

MDT模式运行过程中存在以下问题：(1)实施难。MDT模式虽然很好，但执行起来很难，对医院及相关科室，甚至对诊疗医生都有较高要求[6]。2018年11月30日，国家卫生健康委员会公布第一批肿瘤(消化系统)MDT模式试点医院名单，实施MDT模式的三级甲等医院共有231家，仅占三甲医院的16%，三级医院的9%[7]。本院从2016年开始实行MDT模式，至今也只有5年。对于相关科室的参与，不仅仅是看相关学科参与的数量，还要求相关学科的学术地位相当或接近。参加MDT模式的医生，至少需要副高及以上职称，这样在讨论的时候，才能更有针对性和可行性。(2)共识难。从表面上看，肿瘤MDT模式是把各相关科室的医生组织在一起，评估患者病情的同时制订相应的诊疗方案[8]。但要达到良好诊疗效果，既需要摒弃科室的利益、头衔资历的束缚，也要求各科室参与的医生水平不能有明显的短板。这就要求参与的医生不仅要精通本专业的前沿知识，还需要对肿瘤的综合诊疗有深入理解，时刻保持以患者为中心的原则和理念[9]。在MDT模式前期开展的过程中，就出现过某个科室医生的职务高，决定了哪个科室说了算；或是一些医生不屑参加，觉得浪费时间；或是很多患者和家属不太理解MDT模式的意义，以为就是科室普通的诊疗过程等误区[10]。在目前的MDT模式讨论中，遇到疑难问题或是诊断不明确时，各科室的分歧是经常存在的。实际上，在MDT中，这种现象也较常见。如肿瘤复发，外科医生认为达到手术指征可行手术治疗，放疗医生认为可以不手术而行局部放疗等情况。通过MDT讨论后，出现两种或以上治疗手段时，需要和患者沟通，告知具体治疗方案及其风险，让患者或患者家属自行选择。

在诊疗过程中，实施MDT模式在于以患者为中心的综合诊疗尽可能使患者获得最大的收益，而采用单病种多学科联合诊疗，能最大限度地提高肿瘤好转率并改善患者的生活质量[13]。在诊疗过程中，推行以患者为中心的人性化管理体制，更能打破传统治疗垄断的弊端[14]。

MDT模式的实质是具有前瞻性、全局性、计划性的综合诊疗制度。它不同于日常所说的专家会诊、疑难病例会诊或多学科会诊[15-16]。MDT模式是定时、定点进行的，参与人员也较为稳定。与传统诊疗相比，MDT模式更省时，可解决患者看病难、难看病的问题。通过MDT模式，可对肿瘤患者的病情进行诊断并最终形成最科学、最合理的诊疗方案[17]。MDT模式的实施可为患者和相关医疗团队带来获益。患者方面，可为其提供精神、心理和实际的支持，方便就医并提高依从性，对后续的治疗提供便利；医疗团队方面，能提高患者进入临床试验的可能性，对后续的医学研究提供大量、可靠的样本量支持。

综上所述，实行MDT模式可避免患者重复就医、浪费医疗资源，且能避免患者本人及家属对不同学科的治疗方式及手段犹豫不决，节省了患者的时间、精力，提高了患者的生活质量并改善了生存率，使患者及家属的满意度得到明显提升。