固肾化瘀安胎饮治疗肾虚血瘀型复发性流产的临床疗效观察

2022-09-19汪翠萍储继军

现代中药研究与实践 2022年4期

汪翠萍，储继军

（1.安徽省中西医结合医院妇科，安徽合肥 230031；2.安徽省中医院妇科，安徽合肥 230031)

复发性流产（RSA）是指与同一配偶连续发生两次或两次以上的自然流产。在临床确诊的孕妇中，1% ～5%会发生复发性流产[1]。RSA 患者由于多次宫腔操作，可能会导致宫腔粘连、输卵管阻塞等，从而使不孕的风险增加，所以对RSA 患者再次妊娠后的保胎治疗尤为重要。复发性流产的病因比较复杂，主要包括遗传、解剖、免疫、感染等因素，但仍有50%左右的RSA 发病原因不明确[2]。相关数据显示，在不明原因的RSA 患者中，由血液的高凝状态所引起的RSA 占78%[3]。目前西医主要予低分子肝素抗凝治疗。低分子肝素可以调节滋养细胞的侵袭，抑制细胞的凋亡，从而使细胞活力得到改善，另外通过抗凝作用，可使血小板聚集明显减少，从而抑制了血栓的形成[4]。虽然低分子肝素能够改善RSA 患者体内的高凝状态，但有过敏、出血等并发症，而中西医结合治疗复发性流产，经临床研究证明具有更好的疗效[5]。

在中医文献记载中，复发性流产属“滑胎”范畴，数次堕胎，气血伤耗则肾气受损、冲任虚衰；血溢脉外则奇恒留瘀。虚损则血行失畅、瘀滞日重、胎元不固而屡堕矣。由此可见复发性流产，多以肾虚为主，血瘀为标。对于夹瘀型复发性流产的患者，我院在寿胎丸基础上，加用具有益气化瘀功效的药物，采用院内协定方固肾化瘀安胎饮治疗，已取得较好的效果。本研究旨在明确固肾化瘀安胎饮对肾虚血瘀型RSA患者的疗效，并分析其对D-二聚体、血小板聚集率及子宫动脉血流的作用，从而为固肾化瘀安胎饮的临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年6 月至2020 年12 月于我院门诊治疗的70 例RSA 患者为研究对象，按照随机数表法，分为观察组和对照组。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经我院伦理委员会批准通过。

表1 一般资料对比（±s， n = 35）Tab. 1 General data comparison（±s， n = 35）

组别年龄/岁自然流产次数/次停经时间/ d观察组 29.14 ± 3.66 2.34 ± 0.64 38.08 ± 4.32对照组 28.74 ± 3.98 2.46 ± 0.56 39.68 ± 4.11 t 0.438 0.795 1.587 P 0.663 0.429 0.117

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准复发性流产符合《妇产科学》[6]标准：①病史：既往有2 次及以上的自然流产史；②症状：小腹坠胀疼痛或腰酸痛；③妇科彩超：彩超显示宫内妊娠，与孕周相符。

1.2.2 中医辨证标准根据《中医妇科学》[7]分型肾虚血瘀型：主症：①屡孕屡堕2 次或者2 次以上；②少腹隐痛或胀痛；③腰酸痛。次症：①面色淡暗；②夜尿频繁；③头晕或时有耳鸣；④神疲乏力，四肢倦怠；舌脉：脉沉细滑或沉涩，舌质淡黯，苔薄白。主症、舌脉符合，次症2 条以上可诊断。

1.3 筛选标准

1.3.2 排除标准 ①患者存在内分泌功能或免疫系统异常；②配偶及本人染色体异常者；③既往患有心、肝、肾相关疾病者；④对本研究所选用的药物有不良反应或不能耐受者；⑤既往患有精神障碍相关疾病者。

1.4 治疗方法

对照组：患者给予地屈孕酮 (Abbott Healthcare Products B.V，批号：H20170221，规格：10 mg）治疗，0.1 g/次（tid）；低分子肝素钙（河北常山生化药业股份有限公司，批号：F402211109，规格：0.4 mL ∶4 100 IU），每日1 次，每次4 100 IU，肚脐周围行皮下注射，连续用药至孕12 周。

观察组：在对照组基础上加用中药治疗，方药组成如下：菟丝子15 g，桑寄生10 g，续断15 g，黄芪15 g，太子参10 g，炒白术10 g，当归10 g，白芍10 g，苏梗10 g，丹参6 g，黄芩10 g，甘草 5 g。阴道流血者加苎麻根 10 g，炒地榆10 g。由我院煎配中心统一煎配，称取药物，煎煮至200 mL，早、晚分服，连续用药至孕12 周。

1.5 观察指标及测定方法

1.5.1 D-D 及血小板聚集率按照治疗前后的顺序，分别抽取患者空腹静脉血，分离血清，准备诱导剂二磷酸腺苷（ADP）、胶原（COLL），使用AggRAM 型血小板聚集仪（美国 Helena 公司）进行检测；另采用免疫比浊法（试剂由希森美康医用电子有限公司提供）检测D-二聚体（D-D）水平。

1.5.2 子宫动脉血流指标使用LOGIQ C9 Premium 型彩色多普勒超声诊断仪对治疗前、后两组患者的RI 和PI 值进行测定。操作由同一名医师完成，每个患者测量3 次，取平均值。

1.5.3 中医症状评分参照《中医病症诊断疗效标准》[8]，记录两组患者治疗前、后的中医证候积分，包括小腹坠胀疼痛、腰酸痛、面色淡暗、头晕耳鸣、神皮肢倦、夜尿频繁。按症状轻重分别计0、1、2、3 分，总分越低则疗效越好。

1.6 临床疗效

1.6.1 疗效标准参照《中医病症诊断疗效标准》[8]：

①痊愈：N ＞90%；

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②显效：70%＜N ≤90%；

③有效：30%＜N ≤70%；

④无效：N ≤30%。

中医证候疗效（N）=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%；总有效率（%）=（痊愈+显效+有效）/总数×100%。

1.6.2 妊娠结局随访并记录患者的妊娠结局，统计活产及流产的例数，并计算妊娠成功率。

1.7 统计学方法

用SPSS 25.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验。计数资料用例与百分数[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前、后两组患者D-D 水平比较

治疗前两组患者D-D 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组的D-D 水平均下降（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表2。

表2 治疗前、后两组D-D 水平比较（mg/L，±s，n = 35）Tab. 2 Comparison of D-D levels between the two groups before and after treatment（mg/L，±s，n = 35）

d ± sd t配对 P观察组 0.56 ± 0.06 0.30 ± 0.05 0.26 ± 0.07 19.960 0.000对照组 0.57 ± 0.08 0.41 ± 0.02 0.16 ± 0.08 12.003 0.000 t 0.474 11.264 4.976 P 0.637 0.000 0.000组别治疗前治疗后

2.2 治疗前、后两组患者血小板聚集率比较

治疗前两组患者血小板聚集率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组血小板聚集率水平均下降（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表3。

表3 治疗前、后两组血小板聚集率比较（%，±s，n = 35 ）Tab. 3 Comparison of uterine artery between the two groups before and after treatment（%，±s，n = 35）

d ± sd t配对 P ADP 诱导观察组 90.80 ± 2.22 66.91 ± 3.99 23.89 ± 4.57 30.922 0.000对照组 90.42 ± 2.31 73.99 ± 4.19 16.43 ± 5.18 18.769 0.000 t 0.710 7.236 6.392 P 0.480 0.000 0.000 COLL 诱导观察组 85.01 ± 3.23 59.87 ± 3.45 25.14 ± 5.89 25.255 0.000对照组 84.38 ± 2.32 67.54 ± 4.10 16.84 ± 4.64 21.488 0.000 t 0.941 8.464 6.555 P 0.350 0.000 0.000观察指标组别治疗前治疗后

2.3 治疗前、后两组患者子宫动脉情况比较

治疗前两组患者子宫动脉RI 和PI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组子宫动脉RI 和PI 均下降（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表4。

表4 治疗前、后两组子宫动脉情况比较（±s，n = 35）Tab. 4 Comparison of uterine artery between the two groups before and after treatment（±s，n = 35）

d ± sd t配对 P子宫动脉PI 观察组 2.31 ± 0.49 1.19 ± 0.24 1.12 ± 0.52 12.608 0.000对照组 2.34 ± 0.28 1.49 ± 0.30 0.85 ± 0.44 11.400 0.000 t 0.345 4.607 2.308 P 0.731 0.000 0.024子宫动脉RI 观察组 0.84 ± 0.12 0.50 ± 0.04 0.34 ± 0.14 14.824 0.000对照组 0.85 ± 0.13 0.64 ± 0.10 0.20 ± 0.11 11.245 0.000 t 0.324 7.371 4.583 P 0.747 0.000 0.000观察指标组别治疗前治疗后

2.4 治疗前、后两组患者中医证候积分比较

治疗前两组患者中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组中医证候积分均下降（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表5。

表5 治疗前、后两组中医证候积分比较（分，±s，n = 35）Tab. 5 Comparison of TCM syndrome scores between two groups before and after treatment（point，±s，n = 35）

组别治疗前治疗后d ± sd t配对 P观察组 13.86 ± 2.82 4.43 ± 2.67 9.43 ± 4.37 12.752 0.000对照组 13.83 ± 2.44 7.37 ± 3.63 6.46 ± 4.43 8.614 0.000 t 0.045 3.863 2.822 P 0.964 0.000 0.006

2.5 治疗后两组临床疗效对比

比较两组的临床疗效，观察组治疗后总有效率高于对照组（P＜0.05），见表6。

表6 两组临床疗效比较 [n（%），n = 35]Tab. 6 Comparison of clinical efficacy of two groups of patients[n（%），n = 35]

2.6 两组妊娠结局比较

比较两组的妊娠结局，观察组治疗后妊娠成功率高于对照组（P＜0.05），见表7。

表7 两组妊娠结局比较 [n（%），n = 35]Tab. 7 Comparison of pregnancy outcome of two groups of patients[n（%），n = 35]

3 讨论

肾主生殖，胞脉系于肾，肾虚胞脉不固，可导致滑胎。按常理，补肾是安胎之法，怀孕期间更不敢妄投活血之剂，惟恐动胎碍胎。然养胎靠血，所以对夹瘀型复发性流产，固肾化瘀安胎饮摈弃固有思想，用理气活血养血之法，使胞宫气血得以调畅，胎元得以滋养，以冀获效。本方中菟丝子入肾填精，益阴固阳，为君药；续断、桑寄生益肾强腰以系胎，根据中医气血互生、转化关系，用补气理气药与活血化淤药相配伍，方中太子参、黄芪、白术益气健脾，气行则血行，加苏梗、当归、丹参理气活血，使药为甘草和黄芩，全方共达益肾固冲安胎之功效。本研究结果显示，与对照组相比，观察组的小腹坠胀疼痛、腰酸痛、头晕耳鸣、神疲肢倦等积分下降更明显，总有效率升高，从而提高了保胎成功率。以此证实了固肾化瘀安胎饮的辨证论治，使血海盈和、冲任相资、胎元宁静。

妊娠以后血液呈现高凝状态，血液流变学指标若超过正常范围，则会导致子宫和胎盘的血流状态发生变化，胚胎缺血、缺氧，影响其发育[9]。研究显示可通过对D-二聚体、血小板聚集率进行监测，以此分析机体是否处于高凝状态[10]，若增高明显，则需通过药物干预来降低其水平，从而使血栓形成的风险减低。本研究显示，观察组加用固肾化瘀安胎饮后D-二聚体、血小板聚集率下降明显，且活产率高于对照组。相关文献显示[11]，具有活血化瘀作用的中药饮片可以缓解血管内的血小板堆积，从而阻止血栓的构成，进而改善胎盘的血液灌注环境，降低母体对胚胎的排斥，与本研究结果相印证，表明固肾化瘀安胎饮可改善患者的血栓前状态，促进滋养细胞和胎盘的血供。

在怀孕期间，胎儿通过脐、子宫动脉自母体那里获得所需营养，并进行气体交换。RSA 患者相较于正常妊娠者，更易出现子宫动脉灌注的异常，则会使宫腔的内环境发生改变，胎盘血供下降，从而引起胎儿发育不良而流产[12]。因此RSA 患者妊娠时监测子宫动脉血流尤为重要。本研究显示，观察组加用固肾化瘀安胎饮后，子宫动脉RI、PI 的降幅大于对照组，流产率则低于对照组，这表明固肾化瘀安胎饮能够扩张血管，增加子宫动脉血流量，为胚胎提供良好的发育环境，减少流产的发生。

4 结论

固肾化瘀安胎饮治疗肾虚血瘀型复发性流产效果显著，相较于仅西药治疗方法可更好的提高疗效，参病辨证，发挥中医药的优势，更好的改善临床症状。其机制可能与抑制血小板聚集，减少血液粘滞度，改变子宫血液流变性有关，由于改善了子宫与胎盘的血液循环，使营养物质和氧气充足，利于胚胎的发育，从而妊娠成功率得到提高。但以上研究由于病例较少而具有局限性，后期可扩大样本量，并开展基础性研究，以便更好的验证固肾化瘀安胎饮的临床疗效。