眼科住院医师规范化培训学员沟通技能态度与人际沟通能力的现状和相关性

陈茗菲，张微，史亚男

(中山大学中山眼科中心，眼科学国家重点实验室，广东省眼科视觉科学重点实验室，广东省眼部疾病临床医学研究中心，广州 510060)

住院医师规范化培训(以下简称“规培”)教育是改善全球眼科与视觉卫生服务的重要基石[1-2]。培养足够数量、有胜任力的眼科医师，需要强大的规培教育，这对中国、印度等大国极具挑战性[2-3]。医学继续教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)指出规培的基本目标包括专业理论、诊疗技能、基于实践的学习和提高、人际交往和沟通技巧、职业精神和完整的实践训练[1,4]。ACGME强调除了专业知识，人际沟通能力也是衡量工作能力的核心指标。美国眼科协会、加拿大眼科学会、国际眼科学会(International Council of Ophthalmology，ICO)为此开展大量研究，探讨上述各方面技能的评估工具和课程框架[1,4-5]。

近年来，医患关系的指导方针导致从以医生为中心的模式转变为以患者为中心的模式[6-7]。此外，随着不断升级的医患矛盾，医患纠纷日益增多。医患沟通(Doctor-Patient Communication，DPC)被定义为一种特殊的人际沟通形式，它要求医生不仅仅拥有专业知识，还需要有人际沟通技巧和实践经验。有效的DPC有助于确保患者遵守诊疗建议，提高患者满意度，并带来更好的医疗结局。相反，无效的DPC会导致患者的负面经历、低依从性、医疗事故风险增加[8]。一项横断面调查显示，＞70%医疗诉讼与缺乏人文关怀和DPC不足有关[9]。因此，提高未来眼科医生的沟通技巧、促进更有效的医疗实践极为重要[3]。

当前，已在全国开展眼科规培工作，目标是提高眼科医生能力和诊疗质量，培养有能力、有道德、有同情心的年轻眼科医生。虽然专业培训内容不断加强，但是仍然缺乏DCP培训的国家指导方针。如何针对眼科规培生进行有效的DCP培训？首先需要明确沟通技能现况及相关因素，但是相关的研究尚未见报道。因此，本研究对中国最大的眼科规培基地的规培生进行现况调查，旨在分析眼科规培生的沟通技能态度和人际沟通能力的分布，及可能的相关因素。

1 对象与方法

1.1 对象

包括2018至2020年进入中山大学中山眼科中心规范化眼科培训的医生作为研究对象。临床专硕“四证合一”的规培生是指同时参加住院医师规范化培训，合格毕业生能获得《执业医师资格证》、《住院医师规范化培训合格证书》、《硕士研究生毕业证》和《硕士学位证》。

1.2 方法

采用标准化、电子化问卷对所有研究对象进行现况调查。

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料调查问卷

问卷由研究小组自行设计，内容包括性别、所在年级、身份、对眼科的喜爱程度、婚姻状况、是否独生子女、父母职业类别、家庭、导师和朋友的关爱程度、是否有上过沟通课程等。

1.3.2 沟通技能态度量表

沟通技能态度量表(Communication Skills Attitude Scale，CSAS)由英国敦提大学Rees教授开发并验证，国际上已被广泛使用，经中国学者进行汉化验证[10]。CSAS量表包括积极态度分量表(Positive Attitude Subscale，PAS)和消极态度分量表(Negative Attitude Subscale，NAS)，共26个问题。所有问题均采用Likert五级评分，从非常同意到强烈反对，依次计分为1～5。两份量表得分范围为13～65，PAS得分越高，NAS得分越低，代表规培生对沟通技能态度越积极。本研究中总量表、PAS、NAS的Cronbach’s α系数分别为0.756、0.846、0.807。

1.3.3 支持性沟通量表

支持性沟通量表(Supportive Communicative Scale，SCS)由Whetten和Camerron编制而成，用于测量人际沟通能力，即力图在解决现有问题的同时保持交流者之间积极的人际关系的能力，代表着调查对象与不同人群之间的沟通能力。此量表目前在国内已有广泛的应用[11]。SCS由20个题目构成，包括辅导与咨询(1、2、20)，有效负面反馈(3～8)和支持性沟通(9～19)3个维度。所有题目采用Likert五级评分，从完全不同意到完全同意，依次计分为1～5。总量表与各维度得分用所含题目的得分越高表明人际沟通能力越强。本研究中量表总分的Cronbach’s α系数为0.942[6]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。分类变量采用频数和构成比描述，服从正态分布的变量采用均数±标准差(x±s)描述，非正态分布变量采用中位数(四分位数间距)描述。Shapiro-Wilk检验用于正态分布检验。采用Mann-WhitneyU检验(两组比较)和Kruskal Wallis检验(三组比较)用于非正态分布数据的检验；单因素方差分析(三组比较)被用于正态分布的数据。服从正态分布的数据使用Pearson相关性分析；非正态分布的数据使用Spearman相关性分析。检验均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

符合纳入标准的调查对象有230名规培生，共收到196名规培生的调查问卷，问卷有效回收率为85.2%。其中，男生55名(28.1%)，女生141名(71.9%)。一年级规培生84人(42.9%)，二年级规培生61名(31.1%)，三年级规培生51名(26.0%)。身份是临床专硕“四证合一”的规培生有123名(63.8%)。非临床专硕“四证合一”规培生有73人(37.2%)。对眼科表示非常喜欢的有72名(36.7%)，比较喜欢的有115名(58.7%)，不确定的有9名(4.6%)。已婚的有31名(15.8%)，未婚的有165名(84.2%)。93名(47.4%)是独生子女，103名(52.6%)不是独生子女。

2.2 沟通技能态度和人际沟通能力情况

量表中未设定评判沟通技能态度与能力优秀与否的界值，根据既往研究经验，按照成绩考核的方式设定正向量表评分小于总分的60%为较差、大于等于总分的60%至小于80%为良好及大于等于总分的80%为优秀，负向量表则相应倒置。

总体上，积极态度分量表得分为51.38±6.52，得分位于总分的79.05%处，积极态度接近优秀；消极态度分量表得分为36.80±5.70，得分位于总分的56.62%处，消极态度评价较低。表1显示了不同条件下沟通技能态度的分布。规培生喜欢眼科专业的程度、得到家庭关爱的程度、获得朋友关爱的程度、接受过沟通相关教育培训对积极态度得分有显著影响(P＜0.05)。类似地，消极态度得分受到性别、规培生类型、喜欢眼科专业的程度、婚姻状态、获得朋友关爱的程度等因素的影响(P＜0.05)。

表1 眼科规培生沟通技能态度得分的分布情况Table 1 Distribution of communication skills attitudes scores in ophthalmology standardized training trainees

续表1

总体上，人际沟通能力为2.41±0.40，得分位于总分的48.20%处，人际沟通能力较差。支持性沟通量表的3个维度中，辅导与咨询维度得分为2.50±0.64，得分位于总分的50%处；有效的负反馈维度得分为2.61±0.50，得分位于总分的52.2%处；支持性沟通维度得分为2.29±0.44，得分位于总分的45.8%处；说明三个维度的沟通能力均较差。表2显示了眼科规培生支持性沟通能力得分分布。性别、规培年级、喜欢眼科专业的程度、得到家庭的关爱程度、得到朋友的关爱程度等因素与人际沟通技能得分相关(P＜0.05)。

表2 眼科规培生人际沟通技能的分布情况Table 2 Distribution of interpersonal communication skills in ophthalmology standardized training trainees

续表2

2.3 沟通技能态度与沟通能力的相关性

规培生沟通技能态度与支持性沟通能力的相关性分析结果显示：积极态度分量表得分与人际沟通能力、辅导与咨询、有效的负反馈、支持性沟通显著相关(P＜0.05)；消极态度分量表得分与人际沟通能力总分及辅导与咨询、有效的负面反馈、支持性沟通三维度得分之间无相关性(P＞0.05，表3)。

表3 沟通技能态度与沟通能力的相关性分析Table 3 Relationship between communication attitudes and communication skills

3 讨论

基于胜任力的专业培训已成为当前医学教育的标准，沟通态度与技能是其中的重要组成部分[2]。鉴于国内令人沮丧的医患关系，亟需加强DPC研究与培训，提高医患双方的满意度。虽然国外已经开展大量DPC内容，但针对中国眼科医生的DPC研究匮乏[3,6,12]。本研究是第一项专门针对中国眼科规培生设计的DPC现况调查。本研究发现中山大学中山眼科中心眼科规培生对沟通技能的积极态度优秀，但是总体沟通能力较弱。积极的沟通态度与沟通能力成正相关。沟通能力受到性别、规培年级、喜欢眼科专业的程度、得到家庭的关爱程度、得到朋友的关爱程度等因素相关。

医生并非天生具有出色的沟通技巧。传统上，DPC技能是通过临床实践或观察高年资医生获得，但是在许多研究中发现，很少有医生能够通过这种方式培养DPC能力[6,13-14]。本研究发现：规培年级与沟通技能评分显著相关，侧面印证临床实践、观摩、培训能够提高DPC技能。针对印度医生的调查发现：高达88%的眼科医师不知道如何与患者沟通眼病的不良预后，而且只有8.7%的眼科医生接受过人际沟通的课程训练。研究者建议对眼科医生进行SPIKES沟通策略或类似方案的DPC培训[15]。SPIKES策略包括设置面谈、患者感知、信息需求、提供知识、情感应答及策略和总结6个步骤。由于中外文化和习俗的差异，国外DPC培训框架在中国规培中的有效性和适用性受到质疑[6]。因此，迫切需要探索一套适合中国眼科规培生、根据年级设定的DPC计划，加强沟通技巧的实践培训。

本研究发现性别与受到关爱的程度影响沟通技能，这与其他专科的研究发现一致。在日本医学生中的调查发现，性别和家庭成员的关爱程度会影响医学生对亚专科的选择[16]。在普外科的研究中发现，女性住院医师经过DPC培训后，在“理解患者观点”方面的能力提高显著高于男性住院医师[6]。在癌症患者中的研究也发现，女医生交代病情的效果优于男医生，这可能与女性更容易换位思考和富有同情心有关[17]。同情心被认为是一个人性格的一个方面，在建立人际关系方面起着重要作用。因此，未来的研究有必要进一步研究性别在眼科DPC中的作用。

本研究发现规培生类型对沟通技能没有显著影响，临床专硕“四证合一”和非临床专硕“四证合一”的规培生的总体沟通能力均较弱。结合国情及规培要求，这两种类型规培生的共同点之一，为仅具有本科水平的临床实践和DPC经验，从侧面反映出国内临床医学本科DPC教育的不足。这与其他国家的研究结果类似，一项印度的研究发现医学生在本科实习阶段习得的基本沟通技能并不足以使他们在日后的医学生涯中受用[18]。另一项来自德国的研究[19]表明：医学生在共情、语言组织、言语表达和非言语表达4个维度的沟通技能仍需进一步提升。因此，积极开展高效的DPC教育方式，如模拟患者、情景剧教学等，培养本科生的沟通技能，以实现规培DPC教育的接轨是医学类高校及教学医院未来的关注方向[20-22]。

此外，本研究还发现不同于家庭和朋友关爱程度，导师关爱程度对规培生的沟通能力没有显著影响。目前心理学家普遍认为，原生家庭对人的性格形成和心理发展具有较大影响，对人格、行为、人际沟通起决定性、长期且深远的作用，而导师在学生成长过程中给予的关爱，可能无法改变原生家庭的影响[23]。此外，还可能与规培生学业期间在各科室轮转有关，这导致部分导师在学生工作生活中直接接触较少。导师与学生的关系是建立良好医患关系的模范[24]。一项临床试验结果表明：相较于传统以导师为中心的医学专业性教育，以学生为中心的教学方式能加强师生关系并提高学生的医患沟通能力[25]。因此，在未来的规培生培养中，导师除了给予关爱和专业指导，亦应结合自身临床经验，以学生为中心进行DPC教育并发挥其榜样作用。

本研究为如何进一步提高眼科规培生的沟通技能水平提供了线索。传统上，医患关系一直以医生为中心，医生通常会花费大量时间与患者分享他们的想法，而将较少时间分配给倾听患者、引起患者关注或考虑患者对信息的理解程度。然而，以患者为中心的模式，鼓励医生专注于尊重患者的偏好、愿望和价值观，并帮助患者重新获得对疾病或治疗的控制感和掌握感。良好的DPC技能包括参与非语言行为、专心倾听、表现出信任和尊重、使用开放式问题、提供同情和同情患者。虽然规培生在沟通技巧方面拥有不同的天赋，但他们可以学习和练习这些技能，并且能够改变自己的沟通方式。本研究发现的相关因素提示DCP培训要考虑到个体差异，对于男生、内向性格、学习信心不足、受到家庭关爱不足、获得朋友关爱不足的规培生，给予更高强度的关注和指导，以提高积极态度，减少学习消极态度，达到最佳教学效果。

本研究的优势在于纳入3个年级的眼科规培生、标准化问卷、较高的应答率。而且中山眼科中心的规培生来自全国各地，具备人群代表性。本研究也存在一定的局限性。第一，这是一个横断面调查，相关因素的因果关系需要纵向队列进一步证实。第二，本研究只纳入了几个重要的变量进行亚组分析，可能其他因素，例如社交媒体使用习惯、性格特征等，会影响DPC技能。第三，有必要应用其他评估DPC的量表证实本研究的有效性。第四，本研究没有开展不同的教学方法干预，也没有后续的沟通态度、沟通能力与职业质量的分析，未来需要进一步开展这一方面的研究。

综上所述，中山大学中山眼科中心眼科规培生对沟通技能的积极态度优秀，但是总体沟通能力较弱。沟通能力受到性别、规培年级、喜欢眼科专业的程度、得到家庭的关爱程度、得到朋友的关爱程度等因素相关。应充分重视规培生人际沟通能力的培养，开展标准化DPC培训，提高规培生的沟通态度与人际沟通能力。

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