有晶体眼人工晶状体植入术后视疲劳症状及影响因素

陈海婷，刘逾，张新桥，李幸

(沧州市中心医院眼一科，河北 沧州 061000)

有晶体眼人工晶状体(implantable collamer lens，ICL)植入术能够有效、安全地治疗屈光不正，其矫正度数广、视觉效果好、并具有可逆的优势，赢得了越来越多的临床医师和患者的认可[1-3]。然而，很多患者术后会出现视疲劳的症状，如近距离工作、阅读视物不清，视力波动，间歇疼痛等，大多数症状是暂时的，但也有部分患者在术后数月仍有明显不适。角膜屈光术后也常出现视疲劳症状，研究认为可能与眼部调节集合功能改变有关[4]。本研究测定了ICL手术前后患者的视疲劳症状和调节集合功能、眼表等参数并分析变化情况，以期能够识别风险因素，提高患者满意度。

1 对象与方法

1.1 对象

本前瞻性病例研究在沧州市中心医院屈光中心进行，研究遵循医学伦理基本原则，经机构审查委员会批准并上报备案(中国临床试验中心注册号ChiCTR2100047020)。连续收集在2021年5月至2021年12月期间拟行ICL V4c植入术的屈光不正患者。纳入标准：1)年龄≥18周岁，手术预期合理，同意参与本研究并签署知情同意书的患者；2)符合ICL植入手术标准；3)1年内未应用过影响泪液分泌或泪膜稳定性的药物。排除标准：1)不适合植入ICL晶体者；2)出现人工晶体移位等严重并发症的患者；3)不同意参与本研究或依从性较差的患者。

1.2 术前检查

1.2.1 术前常规检查

所有患者接受ICL手术所需的术前检查，包括裸眼视力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)、最佳矫正视力(corrected distance visual acuity，CDVA)、验光、眼压(日本拓普康CT-800非接触式眼压计YM0021338)、角膜地形图及全眼像差(明光瞳孔，直径3.5～4 mm；日本尼德克NIDEK OPD-Scan III角膜/屈光分析仪)、前房深度及房角情况(天津迈达超声生物显微镜MD-300L)、裂隙灯和眼底检查等。

1.2.2 视疲劳调查问卷

选择温州医科大学附属眼视光医院吕帆团队设计的视疲劳量表，由受试者根据近1周内用眼情况如实进行填写。该量表涵盖了临床中较为常见的视疲劳症状，能够量化视疲劳严重程度并辅助诊断病因，量表总体Cronbach’s α系数为0.90，再测信度系数为0.965，在量化视疲劳严重程度方面具有良好的信度和效度[5]。

1.2.3 调节集合功能检查

通过综合验光仪(日本尼德克RT-3100)足矫远用屈光不正后，室内正常照明，遮盖单眼，0.4 m远处放置近视力卡，嘱受试者注视最佳视力上一行，随后匀速移近视力卡，直至受试者感觉到视标持续模糊，记录此时视力卡离眼镜平面的直线距离，其倒数即为单眼调节幅度(amplitude of accommodation，AA)。还原设置，逐步加用+0.25D镜片至受试者报告视标持续模糊，正镜片度数和即为负相对调节值(negative relative accommodation，NRA)，复原后改为逐步增加-0.25D镜片至视标持续模糊，负镜片度数和即为正相对调节值(positive relative accommodation，PRA)。受试者通过+2.00D镜片看清视标后，即翻转至-2.00D镜片，±2.00D镜片下各看清1次为1周，1 min内看清的周数记录为周/分(circle per minute，cpm)，即调节灵敏度(accommodative facility，AF)。受试者足矫后，用Von Graefe法测量0.4 m处水平隐斜量(A)，加用+1.00D球镜再次测量近距水平隐斜量(B)，计算调节性集合(accommodative convergence，AC)与调节(accommodation，A)比率(AC/A)值=(A-B)/+1.00D。

1.2.4 眼表相关检查

应用眼表综合分析仪5M(OCULUS，德国)测定非侵入性泪膜破裂时间(noninvasive breakup time，NBUT)，应用专用试纸(美国Eagle Vision公司)置于受试者下穹窿中外1/3处，恒温恒湿暗室内闭眼5 min，记录试纸浸润的长度(范围0～30 mm)即Schirmer泪液分泌量。

1.3 ICL的计算与植入

将测量参数录入STAAR公司网站，订制合适的V4c ICL或TICL晶体。术前3 d清洁点眼，术前0.5 h散瞳，表面麻醉下做颞侧透明角膜缘切口，用推注器将ICL植入后房，调位至居中或散光轴向，所有手术由同一主任医师完成。

1.4 术后随访及评估

所有患者随访安排为术后1 d、1周、2周、1个月及3个月，检查项目包括术后常规检查：UDVA、CDVA、验光、眼压、高阶像差(higher order aberration，HOA)、ICL拱高(德国海德堡前节OCT)等。另外在术后1周、1个月及3个月重复进行视疲劳调查问卷、调节及眼表相关检查并记录。

1.5 统计学处理

釆用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量数据以均数±标准差(x±s)表示，视力结果转换为LogMAR值=lg(1/小数视力)，手术前后对比使用Wilcoxon秩和检验，其余手术前后不同时间点的数据变化使用单因素重复方差分析，组间应用bonferroni’s test进行比较。采用Spearman相关检测进行相关性分析，对于存在相关性的因素采用多元逐步回归分析法(显著性水平α=0.05)进一步探究其对术后早期视疲劳症状的影响。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入屈光不正患者66例(66眼)，所有患者选择右眼进行分析。其中男32例，女34例，3个月中有6例患者失访，最终60例患者(60眼)完成随访，包含28例男性及32例女性，具体情况见表1。

表1 患者一般资料Table 1 General data of patients

2.2 视力及屈光情况

完成观察的60眼中，术后1周、1个月、3个月的UDVA及CDVA均较术前有明显改善(均P＜0.05)。在术后3个月时，UDVA≥0.6者60眼(100%)，≥0.8者54眼(90.0%)，≥1.0者50眼(83.3%)，所有术眼的CDVA均在0.8以上(表2)。

2.3 ICL手术前后视疲劳症状的变化

ICL植入术前疲劳问卷评分为24.3±10.2，术后1周明显高于术前(P＜0.001)，之后缓慢降低，术后1个月时仍高于术前(P＜0.001)，术后3个月时恢复至术前水平，且稍有降低，但下降程度差异无统计学意义(P=1.000，表2)。

2.4 调节与集合功能各参数的变化

ICL植入术后1周的单眼AA低于术前，之后逐渐升高，术后1个月、3个月时明显高于术前，且各时间点间差异均有统计学意义(均P＜0.05)。AF在术后1周时下降，术后1个月升高，且较术前水平稍好，3个月时达到顶峰，明显高于术前，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。AC/A值主要变化为术后1周时降低(P＜0.001)，术后1个月与术前比较无明显差异(P=1.000)，术后3个月较术前提高(P＜0.001)。术后1周、1个月、3个月时PRA、NRA差异均无统计学意义(均P＞0.05，表2)。

2.5 泪液及睑板腺功能指标的变化

术后NBUT值均较术前明显下降，术后1周时NBUT最低，不足术前的一半，至术后1个月时仍位于较低水平，术后3个月时虽已有明显回升，但与术前相比仍有差距(P＜0.001)，是变化幅度最为明显的一个指标，在各个时间点之间差异均有统计学意义(P＜0.001)。术后1周时Schiermer值轻度下降(P＜0.001)，术后1个月时基本恢复到术前水平(P=0.055)，术后3个月时继续改善，与术前比较差异无统计学意义(P=0.929，表2)。

2.6 HOA的变化

术后1周、1个月、3个月的总HOA均较术前有所增加(P＜0.001)，但术后各个时间点之间无明显变化(均P＞0.05，表2)。

表2 ICL植入术前后各参数变化Table 2 Outcomes of parameters pre and 3 months postoperation

2.7 各参数对视疲劳评分的影响

由于ICL植入术后1周时视疲劳评分明显升高，因此以术后1周视疲劳问卷得分为研究对象，评估可能影响问卷得分的参数，包括术后1周的AA、PRA、NRA、AF、AC/A、泪液分泌量、NBUT、HOA及患者的年龄、性别。结果显示仅NBUT、AF与视疲劳评分呈负相关(表3)。采用多元逐步回归分析法探究NBUT(X1)、AF(X2)对术后1周视疲劳症状(Y)的影响，得出线性回归方程为Y=-0.444X1-0.308X2(R2=0.307，F=14.057，P＜0.001)，即ICL术后单眼AF越差、NBUT越低，视疲劳症状越重。

表3 视疲劳症状与术后1周各参数的相关性Table 3 Correlations between visual fatigue symptoms and parameters 1 week postoperation

3 讨论

随着人们对视觉质量要求的不断提高，ICL术后视疲劳越来越受到重视。视疲劳是用眼时或用眼后出现的视觉障碍、眼部不适或伴有全身症状的一组症候群，以主观症状为主，病因及类型多样。各类眼科手术后早期均可能出现不同程度的视疲劳症状[6]。

本研究采用调查问卷的方式统计视疲劳症状，结果显示ICL术后1周时视疲劳症状较术前加重，随后逐渐缓解，至术后3个月时较术前已无明显差异，甚至稍有好转，类似的情况也发生于准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)[7]、飞秒激光辅助的准分子激光原位角膜磨镶术(femtosecond laser in situ keratomileusis，FS-LASIK)[8]等角膜激光手术中。综上，屈光手术之后普遍会出现早期视疲劳加重的现象，但持续时间相对较短，约在术后1个月时逐渐缓解。

目前较多研究认为术后调节力与调节需求失衡是主要原因之一[7]。本研究中AA在ICL植入术后1周时较术前降低，之后逐渐升高，术后1个月、3个月时高于术前，该变化趋势与视疲劳程度是一致的。付晶等[9]的研究中ICL术后1个月和6个月时AA明显高于术前；马可等[10]的研究中ICL术后3个月时AA明显高于术前及术后1个月，与本研究的结果趋势基本一致。Chen等[11]的研究结果与本研究亦类似，不同的是上述研究没有观察术后1周时调节幅度的情况，未报道调节幅度一过性降低的情况。近视患者因视近时使用调节较少，睫状肌功能退化，调节能力不足，加之术后早期损伤炎症反应及光学界面的增加，影响了视网膜成像清晰度，进一步降低了调节幅度[12]。而术后患者镜眼距消失，相同距离下调节需求反而增加，致使术后早期视疲劳症状加重。经过3个月的强化锻炼，调节幅度较大幅度的提升，形成了新的平衡，视疲劳缓解，这在不同的研究结果中有同样的体现[13-14]。

AF衡量了人眼对调节变化做出快速反应的能力[14]，在术后1周时下降，术后1个月回升超过术前水平，术后3个月较术前明显提高，马可等[10]和Chen等[11]的研究亦显示AF在ICL术后1个月及3个月时较术前增加。此外，在角膜激光手术类似研究中，PRK[15]、LASIK[16]、SMILE[13]术后早期AF轻度下降，随后逐渐增加，至术后3个月时明显高于术前水平，与本研究结果基本一致。上述研究认为术后AF下降与早期对比敏感度下降有关，随着调节需求的增加及视功能的恢复，AF会逐渐增加，且由于术后大多数患者视物清晰程度高于戴镜矫正，AF多优于术前水平。本研究中，AF的变化与视疲劳问卷评分的变化情况相反，相关和回归分析也说明AF与视疲劳症状呈显著的负相关，与周少博等[16]的研究结果一致。而AA虽然与AF的有同样的变化趋势，却和视疲劳症状没有如此密切的相关性，可能是由于AA是一个静态的指标，不能充分反映调节功能的变化。

除调节外，双眼集合功能不足导致融像困难，过强导致过度紧张，也可能引起视疲劳，AC/A值反映了集合和调节的相互作用[17]。本研究中AC/A值术后1周时降低，术后1个月恢复至术前水平，术后3个月继续升高，较术前明显提高，应该是睫状肌得到锻炼，使调节与集合更加协调。付晶等[9]的研究结果与本研究一致。然而，也有学者[18]指出，AC/A在ICL植入术前及术后3个月、6个月无显著差异，可能是由于术后AC/A值受年龄、术前水平、术后残留屈光度等多种因素影响，导致该指标的重复性欠佳。

干眼与视疲劳症状之间存在密切联系，泪膜对眼表的保护作用降低，更易出不适症状，泪膜不稳定造成光线散射，降低了视觉质量，也会引起视疲劳[19]。干眼的相关参数较多，本研究中变化最为明显的是BUT，与视疲劳症状关系也最为密切。因此对于术前干眼症状较重的患者，应先行干眼治疗，并及时告知术后干眼相关视疲劳的风险，为患者建立合理的术后期待。

光学像差增加可能引起视物不清、光晕、眩光、复视等诸多不适，可能加重视疲劳[20]。但本研究中，ICL术后高阶像差增加幅度不大，且较为稳定，与视疲劳没有明显相关性。

综上所述，本研究通过分析ICL术后视疲劳症状及调节、眼表、屈光情况的变化，初步认为术后早期视疲劳症状加重的主要原因为调节功能的改变及泪膜稳定性的下降。因此建议ICL术前常规进行相关功能检查，排查风险因素，根据患者眼部情况综合分析设计个性化治疗方案，最大程度地减轻术后视疲劳症状，优化手术效果。

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