基于居民门诊住院服务评价的公立医院高质量发展研究*

许建强，郑娟Δ，朱丽丽，孙国仁，刘欣，徐凌忠，吴洪涛，井淇

(1.徐州医科大学管理学院，江苏 徐州 221004；2.山东大学公共卫生学院；3.清华大学公共管理学院；4.潍坊医学院管理学院)

公立医院是我国医疗卫生服务体系的主体，为持续改善基本医疗卫生服务公平性可及性，保障人民群众生命安全和身体健康起到了重要作用。在“十四五”提出“建设高质量医疗服务体系，推动公立医疗机构高质量发展”的新任务、新要求下，如何推动公立医院高质量发展，更好地满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求[1]，值得分析和研究。为提高卫生服务调查数据分析的决策支持功能，本研究基于第5次、6次国家卫生服务调查中有关居民满意度的门诊、住院服务评价指标及数据，结合《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发[2021]18号)文件政策内容，旨在深入分析卫生服务调查数据，研究公立医院高质量发展策略，为公立医院高质量发展相关研究、政策工作提供研究参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于2013年、2018年第5次和6次国家卫生服务调查数据，对居民门诊、住院服务满意度评价指标数据进行分析。调查前两周就诊患者：2013年的24600例，2018年43375例；调查前1年内住院治疗患者：2013年24740例，2018年35223例。调查前两周内就诊和调查前1年内住院的患者对卫生服务利用过程的感受，涉及指标包括候诊时间、就医机构环境、对医护人员的满意度、对医疗费用的评价、总体满意度及不满意的原因。

1.2 研究方法

1.2.1 数据分析方法。采用SPSS25.0软件进行数据处理和统计描述、统计推断。对2013年、2018年的门诊(住院)服务评价差异进行两组等级资料的Mann-Whitney U检验；采用排列图分析患者门诊(住院)服务不满意的主要原因；采用簇状条形图对比分析城乡两周就诊患者门诊服务不满意的原因。统计检验水准取0.05。

1.2.2 公立医院高质量发展策略研究方法。采用文献复习法，针对患者门诊、住院服务感知结果，从公立医院供给侧进行提升患者满意度、公立医院高质量发展的文献综述，提出“基于居民门诊住院服务评价的公立医院高质量发展研究”相应的讨论与建议。

2 结果

2.1 2013、2018年全国抽样两周就诊患者门诊服务感知评价情况

2.1.1 门诊服务评价情况。通过两组等级资料的Mann-Whitney U检验对2013、2018年的门诊服务评价差异进行统计描述与推断：在候诊时间上，尚不能认为2013、2018年的门诊候诊时间的总体分布不同(P>0.05)，2018年还有8.1%(28.1%)的就诊患者认为候诊时间长(一般)。与2013年相比，可认为2018年的两周就诊患者对就诊环境好、对医护人员满意度好、门诊费用不贵、门诊服务总体满意的感知均优于2013年情况，具有统计学意义(P<0.001)。但值得注意的是，门诊费用评价不贵的仅占39.3%(2018年数据)，与其他维度比，门诊费用满意度最低。具体见表1。

2.1.2 门诊服务不满意的原因排列图分析。排列图(pareto chart)用于寻找影响质量管理的主要原因，为改善质量管理活动提供依据。根据美国质量管理学家约瑟夫朱兰提出的“20:80原则”，80%的结果问题是由系统中20%的原因因素产生的。根据图1，2013年两周就诊患者门诊服务不满意的原因主要集中为医疗费用高(占39.5%)、技术水平低(占24.6%)、服务态度差(占12.6%，累计百分比76.7%)；2018年门诊服务不满意的原因仍主要集中为医疗费用高(占40.0%%)、技术水平低(占16.1%)、服务态度差收费不合理(占13.8%)，且新增收费不合理(占7.1%)、候诊时间长(占5.7%，累计百分比82.7%)两个因素。

2.1.3 城乡两周就诊患者门诊服务评价差异分析(2018年全国第6次卫生服务调查数据)。从城乡视角分析两周就诊患者门诊服务评价差异，以期为弥合城乡差异提供依据。通过两组等级资料的Mann-Whitney U检验发现，城乡之间两周就诊患者的门诊服务满意各维度差异均具有统计学意义(P值均<0.001，见表2)，整体农村两周就诊患者门诊服务满意度感知好于城市两周就诊患者情况，城市患者认为门诊费用贵的比例为25.2%，显著高于农村(18.3%)。

表2 城市、农村两周就诊患者门诊服务满意度差异分析

从城乡两周就诊患者门诊服务不满意的原因分析，不满意的原因主要集中在医疗费用高、技术水平低、服务态度差这3个原因。但城乡差异体现在，城市患者在医疗费用高、服务态度差原因上高于农村患者；农村患者门诊服务不满意体现在技术水平低。具体见图2。

图2 城乡两周就诊患者门诊服务不满意的原因对比簇状条形图

2.2 2013、2018年全国抽样住院患者住院服务感知评价情况

2.2.1 住院服务评价情况。通过两组等级资料的Mann-Whitney U检验对2013、2018年的住院服务评价差异进行统计描述与推断：与2013年相比，2018年住院患者对于住院机构满意度、医护人员服务态度、治疗方案解释清晰度、倾听病情认真程度、住院费用、总体满意度等维度感知评价均显著提升(P<0.001)。

从住院服务满意度评价的各维度指标分布占比看，2018年住院费用评价“贵”的仍占33.8%、“一般”占比37.7%，“不贵”仅占28.5%；与其他维度比，住院费用指标满意度最低。具体见表3。

表3 2013年、2018年中国居民年内住院患者住院服务满意度差异分析

2.2.2 住院服务不满意的原因排列图分析。根据质量管理排列图(pareto chart)的“20:80原则”， 2018年患者住院服务不满意的原因主要为医疗费用高(占33.2%)、技术水平差(占28.5%)、服务态度差(占18.3%)；与2013年比，2018年因收费不合理、等候时间长而不满意的原因已不是主要原因。具体见图3。

图3 2013、2018年住院患者住院服务不满意的原因排列图

2.2.3 城乡住院患者住院服务评价差异分析(2018年全国第6次卫生服务调查数据)。从城乡视角分析住院服务满意度评价差异，通过两组等级资料的Mann-Whitney U检验发现，城乡之间住院患者的住院服务满意各维度差异均具有统计学意义(P值均<0.001)，整体农村住院患者住院服务满意度感知好于城市情况，城市患者认为住院费用贵的比例为41.3%，显著高于农村(26.7%)。具体见表4。

表4 城市、农村住院患者住院服务满意度差异分析

从城乡住院患者住院服务不满意的原因分析，与门诊服务不满意原因相同，住院不满意的原因也主要集中在医疗费用高、技术水平低、服务态度差3个原因。但城乡差异体现在，城市患者在医疗费用高原因上高于农村患者；农村患者在技术水平低、服务态度差导致住院服务不满意的原因占比上高于城市患者。具体见图4。

图4 城乡住院患者住院服务总体不满意的原因对比簇状条形图

3 讨论

3.1 患者对门诊和住院服务感知评价得到较高提升，公立医院改革的成效5年间凸显

新医改及“健康中国2030规划”均体现了“人民至上、生命至上”的理念，居民对门诊、住院服务感知评价是卫生与健康工作的重要结果体现[2]。自党的十八大特别是十九大以来，公立医院改革发展作为深化医药卫生体制改革的重要内容，在基本医疗卫生服务服务体系、基本公共卫生服务体系、基本药物制度、基本医疗保障制度等方面的努力，目的就是为了提高人民群众看病就医、预防疾病的获得感和满意度。研究数据显示：医改带来的卫生健康事业的变化成绩凸显，我国的门诊住院服务整体得到人民群众的认可，患者对等待入院时间、门诊及住院环境、医护人员的满意度的感知均较5年(2013年)前有显著提升；值得注意的是门诊候诊时间5年间变化不大，认为感知候诊时间长/一般的仍占到36.2%。

3.2 城市、农村居民对公立医院门诊住院服务的评价存在显著差异，新时代医疗服务体系发展新格局值得关注

研究显示，城市居民对门诊、住院服务的等待时间、费用、医护人员态度及整体满意度等均显著低于农村居民；这提示我们在城市公立医院高质量发展过程中要做好服务功能定位、门诊住院服务分级诊疗制度的协作机制。在新型城镇化进程中，无论城市还是农村的基层公立医院的高质量发展，既有利于分级诊疗制度的落实，也方便居民就医、降低居民医疗费用负担[3]。从长远看，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》中提到的“紧密型城市医疗集团、紧密型县域医共体”的新时代医疗服务体系发展新格局是值得期待的，这其中应加强基层公立医院的高质量提升与发展。

针对如何提升患者门诊服务满意度问题，陈丽苗等人的研究证实医院门诊一站式自助预约挂号服务系统信息化建设有利于提升门诊服务效率及满意度[4]；开展预约服务(门诊、输液、预防接种等服务)，可缩短患者候诊等待时间[5]；门诊患者满意度受多种因素影响，患者的情绪、疾病疼痛程度都会影响其就诊满意度，这提示医院应提高医院的反应性，提高门诊服务的人性化[6]。

在提升住院患者满意度相关研究中，张贤等人认为医院在提升医疗服务质量的同时,要重视人文关怀、沟通交流和环境后勤等非技术性因素的完善,促进患者的价值认同,提升住院患者的满意度[7]。管文博等人认为，医院住院服务总体满意度的主要影响因素为医疗服务相关因素，技术水平和医疗费用是影响住院患者总体满意度的最重要因素，就医流程有待进一步优化，在医疗费用、技术水平、就诊流程上加大工作改进力度[8]。

3.3 居民对门诊和住院服务不满意的原因仍集中在医疗费用贵、技术水平低、服务态度差方面，而医务人员的培养使用与激励是关键

整体来说，门诊住院服务中的“费用、技术、服务态度”得到居民的广泛感知评价，成为不满意的重要原因。因此，整个门诊住院服务满意度的提升，首先应有高质量的医务人员的配备，尤其是基层公立医院中的全科医生的培养、使用与激励；其次是医务人员在服务中的技能培养。针对医疗费用贵的问题，公立医院在医疗服务体系中的功能定位与分级诊疗协作是关键；公立医院应在分级诊疗、费用控制、支付方式改革等工作上下力气，坚持合理分诊、检查、用药、治疗、收费，加强与患者之间治疗方案的沟通与医药费用的解释。在技术水平低方面，医护人员的培养培训至关重要，可强化医护人员的人文医学教育，落实住院医师、专科医师规范化培训及继续医学教育制度，引进和培养高层次复合型医学人才[9]。高佳琦等人研究也显示门诊患者对医疗费用的满意度最低，这提示医院应加强与患者门诊费用的沟通，坚持合理医疗，降低患者疾病负担[10]。针对研究中发现的患者门诊住院服务不满意的原因，通过文献复习法，在医护人员服务态度提升方面。医护人员的工作积极性及沟通服务技巧至关重要。CICARE沟通模式在提高门诊护理服务满意度中有较好应用效果[11]。

3.4 公立医院高质量发展的建议

根据研究结果及上述讨论，结合《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》，提出以下建议。

3.4.1 公立医院高质量发展应主动融入新时代医疗服务体系发展新格局。在患者候诊时间及医疗服务技术感知方面，紧密型城市医疗集团、紧密型县域医共体成为新时代我国医疗服务体系发展新格局，公立医院高质量发展需主动融入以较强实力的三级公立医院为牵头，其他若干家医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构等为成员，构建网格化布局，具备医疗、预防、康复、健康促进等一体化、连续性医疗服务。县级医院为龙头，组建县域医共体，提高居民县域内就诊率，提高居民医疗卫生服务可及性，降低居民就诊经济负担[12]。

3.4.2 医务人员的培养与使用是一切发展的基石。围绕公立医院功能定位，培养和引进高质量的医务人员，特别是基层公立医院全科医生的培养与使用，围绕队伍建设开展公立医院薪酬、支付方式、分级诊疗、医共体的分级诊疗协作机制[13-14]；优化服务流程，分时段预约诊疗、检查检验，开展诊间(床旁)结算、检查共享互认等服务；建立健全体现技术劳务价值、提高工作积极性的医疗服务价格形成机制，建立灵敏价格动态调整机制，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式；在医疗服务价格方面，切实解决好居民感知“看病贵”问题，医院试点探索医疗服务价格优化。

3.4.3 党领导下的医院文化建设是公立医院质量发展“高”之关键。医院文化、精神的自信，是公立医院之所以“公立”的根本。医院应建设高质量发展新文化[15]，指引医务人员的医疗服务态度及积极性方面。坚守纯粹医者信念，强化患者需求导向的价值认同[16]；建设特色医院文化，弘扬伟大抗疫精神和崇高职业精神，激发医务人员对工作和人民的责任心；关爱医务人员，改善医务人员工作环境及福利待遇。