医疗保障水平、社会公平感知与民生满意度：来自CSS的经验证据*

杨赐然，张璐，孙奕萱，任俊名，何雪，滕彩霞，王瑞，刘韵绪，罗银，崔丹,2△

(1.武汉大学公共卫生学院，湖北 武汉 430071；2.武汉大学全球健康研究中心)

医疗保障是解除人民疾病后顾之忧、促进全民健康素质提升的主要社会保障制度安排[1]，是健康中国建设不可或缺的重要组成部分[2]，必须在新时期毫不动摇地加以巩固和发展。2021年9月，国务院办公厅印发了《“十四五”全民医疗保障规划》，进一步指出“加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感”。无论是从政策目标定位还是政策整体设计都不难看出，医疗保障体系的每一步前进都深刻折射出国家整体层面对实现社会公平和促进民生福祉的价值追求。

但回到政策实践现实中来看，中国医疗保障事业的发展是否能够改变人民群众对社会整体公平程度的认知？又能否真正提升民生满意度？以及这三者之间是否构成一定的作用机制？城乡居民在接受不同水平的医疗保障服务下是否呈现出相应的感知差异？对这些问题的追问和探究，一方面有利于回到“以人民为中心”的站位上审视我国医疗保障水平同民生福祉追求之间的匹配情况，另一方面又有助于从城乡差异视角出发理清人民群众的社会公平感知在前两者之间所发挥的作用。基于此，本文利用2019年中国社会状况综合调查(Chinese Social Survey，简称CSS)数据，就医疗保障水平、人民群众的社会公平感知与生活满意度的相互关系和影响机制展开探讨，并试图为完善和优化相关政策提出合理建议。

1 理论梳理与研究假设

1.1 医疗保障水平与民生满意度

医疗保障作为一种提供疾病风险费用保障的社会互助机制[3]，明显降低了个体医疗经济负担，满足了个人基本的医疗服务需求[4]，能够相应降低居民由攀比效应所带来的幸福损失和生活上的后顾之忧，有利于促进幸福感的提升[5，6]。从实证研究的角度来看，已有研究虽未直接聚焦于考察医疗保障水平同民生满意度的作用关系，但部分研究范畴较为接近的学术产出发现社会保险[7，8]和基本医疗保险[9，10]的参与能够显著提升居民的幸福感。因此，基于已有的直接定性讨论和相关量化实证成果，本文提出第一个研究假设：

H1：医疗保障水平对民生满意度具有正向影响。

1.2 医疗保障水平与社会公平感知

周绍杰等人指出公共服务(特别是医疗和教育领域)能够通过缓解收入分配不公平影响和提升个体人力资本促进居民社会公平感知的提升[11]。医疗保障作为政府面向人民群众所提供的一种公共服务，缓解了个体所受到的医疗经济冲击[12]，有力保障和改善了民生，即一方面在客观上促进了社会的公平性建设[13]，另一方面也提高了个体主观上的社会公平性感知。当然，也有少数研究针对医疗保险对居民社会公平感知的影响进行了实证检验[14]，也证实了已有观点。综合已有研究可知，学界在看待医疗保障能否改善居民社会公平感知上大多持正面观点。基于此，本文提出第二个研究假设：

H2：医疗保障水平对社会公平感知具有正向影响。

1.3 社会公平感知与民生满意度

不患寡而患不均。社会公平正义自古以来一直是民生满意的重要评价标尺之一。在我国经济社会建设过程中，地域发展、收入分配、机会获取等方面的不公平问题影响居民的社会公平感知和对自身生活满意度的评价[15]。目前相关研究针对二者关系所进行的实证分析取得的结论较为一致，认为社会公平感知能够正向影响民生满意度和居民幸福感[16，17]，当个体对自我获得处境存在公平认知时，将显著提升获得感[18]。基于前人的理论分析和研究成果，本文提出第三个研究假设：

H3：社会公平感知对民生满意度具有正向影响。

2 资料与方法

2.1 资料来源

本研究的数据来自于2019年中国社会状况调查(Chinese Social Survey，简称CSS)。该调查采用PPS概率抽样和入户问卷访问方式，覆盖了全国31个省(自治区、直辖市)149个市(县、区)的596个村居，共纳入11000余个城乡家庭，回收有效问卷10283份。根据研究主题，剔除关键变量数据缺失和含无效回答的样本后，共保留了8151个观测值。

2.2 变量选取

本文的被解释变量为民生满意度，相应的测量题项为“总体来说，您对生活的满意度为？”，由受访者给出1至10的正向评分，其是受访者对生活各方面情况进行综合考虑之后所做出的总体评价[19]，能够很好表征个体的获得感和幸福感。中介变量为社会公平感知，相应的测量题项为“总体来说，您对现在社会公平公正情况的评价是？”，由受访者给出1至10的正向评分，反映出受访者立足于多维社会现状所形成的对社会整体公平性情况的主观感受。核心解释变量为医疗保障水平，由于医疗保障作为一种公共服务，具体分配到不同个体的数量和质量难以判断，而居民对于经由自身或他人客观经验所得出的医疗保障满意度评价则能够较好地对其加以表征，相应的测量题项为“您对政府向老百姓提供的医疗保障状况的评价为？”，同样由受访者给出1至10的正面评分。同时，为了尽量避免计量模型中可能出现的遗漏变量问题，本文通过对相关文献的梳理和变量设置的借鉴，分别对个体特征变量、家庭特征变量和社会融入变量等进行了控制，限于文章篇幅，相关变量及其测量不再赘述，详见表1。值得注意的是，因为2019年的CSS并未单独就受访者身体健康状况进行访问，而身体健康状况显然同民生满意度存在相关性，所以本文选择以家庭人均医疗支出作为其代理变量，以控制自我健康或者家人健康状况对个体生活满意度的影响。此外，为了增加数据的平稳性和缓解异方差问题所可能导致的估计偏差，本文对部分变量进行了自然对数转换和量纲调整。

表1 变量选择与测量

2.3 研究方法与模型设定

为了验证上述假设，本文构建了一个联立方程组，分阶段依次进行OLS和Ordered Probit回归，以保证计量结果的稳健性；其次借用Bootstrap方法和KHB方法对社会公平感知在医疗保障水平和民生满意度之间的中介效应进行识别和显著性检验；最后对计量结果展开异质性分析，分别探讨城乡样本的效应差异。

在模型选择上，由于被解释变量民生满意度(Satisfac)、中介变量(Justice)和核心解释变量(Medicare)均由受访者从1至10进行评分，在一定程度上可以将其视为连续变量加以处理，且Ordered Probit模型所估计的系数不如OLS方法直观，所以本文主要采取OLS方法进行模型估计。但为了保证估计的稳健性，本文辅助使用Ordered Probit模型进行对比。具体的嵌套模型设置如下：

(1)

(2)

(3)

其中，Satisfaci为式1和式3的被解释变量，表示第i个居民的生活满意度，Justicei分别为式2和式3的被解释变量和中介变量，表示第i个居民的社会公平感知，Medicarei为本文关注的核心解释变量，表示医疗保障水平；Controlij为个体层面的控制变量向量；为了尽量避免回归过程中可能出现的遗漏重要解释变量问题，本文在模型中分别控制了城乡固定效应φk和省份固定效应τl；εi为个体层面的扰动项。

此外，需要说明的是，在将主要关心的各变量纳入模型前，考虑到变量之间可能存在的多重共线性问题，本文先对各变量进行带有稳健标准误的混合回归，并计算方差膨胀因子(VIF)，在不纳入年龄平方项这一变量的前提下，最大VIF为2.21(Edu)，平均VIF为1.33，远小于10，故本研究中的多重共线性问题在可接受范围内。

3 研究结果

3.1 描述性统计

表2 主要变量描述性统计

3.2 基准回归估计

模型1至模型3分别报告了前述三个计量方程的OLS估计结果。可以看出，医疗保障水平对民生满意度和社会公平感知具有显著的正向影响，医疗保障水平每提升一个单位，能分别促进民生满意度和社会公平感知提升0.118和0.260个单位；在模型3中，同时加入核心解释变量和中介变量后，医疗保障水平对民生满意度的影响受到一定的削弱，相应的作用系数下降至0.072，且社会公平感知对民生满意度表现出显著正向作用，即社会公平感知每提升一个单位能够引发民生满意度提升0.175个单位。至此，从直观的逐步回归系数判别规则可以容易看出，社会公平感知变量具有一定的中介效应；但为了可靠性起见，后文将对此加以进一步检验。

从其他控制变量的回归结果来看，年龄与社会公平感知、民生满意度均存在倒U型关系；政治面貌、婚姻状况、家庭总收入、家庭关系、社会阶层、社会交往和文娱参与都显著正向影响民生满意度，其中婚姻状况、家庭关系、社会阶层、社会交往和文娱参与对社会公平感知的提升也具有显著的积极作用；而家庭收支情况和家庭人均医疗支出对民生满意度则存在显著的负向影响。上述估计结果同理论预期和现实情况基本吻合。

3.3 中介效应检验

本文采用Bootstrap方法对上述嵌套模型的OLS逐步回归结果进行中介效应检验，重复自助抽样数设置为2000次，估计结果印证了前述直观判断。社会公平感知的中介效应显著不为0，同时直接效应和总效应依旧显著，对应的中介效应占比达到38.57%，属于部分中介类型。至此，假设1、假设2和假设3均得到验证。

3.4 稳健性检验

为了保证计量结果的稳健性，本文辅助使用了Ordered Probit模型进行对比估计，并在表3的模型4至模型6中报告了相应的分阶段估计结果。从模型估计的系数符号和显著性情况来看，同OLS估计结果高度一致。同时，本文在表4中针对Ordered Probit模型所进行的非线性方程中介效应KHB检验结果同Bootstrap检验十分接近。以上表明本文的逐步回归结果和中介效应检验具有一定的稳健性。

表3 OLS与Ordered Probit分阶段回归结果

表4 中介效应检验

3.5 异质性分析

从表5中的分样本回归估计结果可以看出，医疗保障水平对城镇居民民生满意度的影响相较于农村居民更为强烈，而对城镇居民社会公平感知的影响则弱于对农村居民社会公平感知的影响。同时，结合表4中分样本的中介效应检验结果可知，农村居民的社会公平感知在医疗保障水平和民生满意度之间的中介效应占比明显高于城镇居民，达到41.63%。可见，城镇居民较容易接受到高质量的医疗保障服务，民生满意度的直接提升较为明显；而在经济社会发展较为落后的农村地区，医疗保障则能够更好发挥收入二次分配的福利效用，提升农村居民的社会公平感知，进而较多地作用于民生满意度的增加。

表5 城乡分样本OLS回归结果

在其他控制变量系数大小及显著性水平方面，城乡分样本回归结果都表现出一定的差异性，特别是家庭人均医疗卫生支出，城镇样本回归结果表明前者对民生满意度的影响并不明显；但在农村样本回归结果中前者对民生满意度则表现出高度显著的负向影响，这也恰好说明了相对于城镇居民而言，医疗卫生费用支出较为容易造成农村居民的经济负担，带来民生满意度的明显降低。

4 讨论

4.1 医疗保障水平和民生满意度间存在双重作用路径

由前述的模型估计和效应检验结果可知，医疗保障水平除了能够直接显著正向影响民生满意度之外，还通过改善居民的社会公平感知间接地促进民生满意度的提升。具体而言，医疗保障水平每提升一个单位，能够带来0.072个单位的民生满意度的增加，同时能够通过促进社会公平感知的提升连带引起0.045个单位的民生满意度的增加，直接效应和间接效应占比分别为61.43%和38.57%，且这两种影响效应均在1%的水平上显著。可见，医疗保障无论是从政策意义还是从实践归依，都深刻反映出其内在的对社会公平的根本追求，能够双向促进民生福祉的持续提升。

4.2 社会公平感知的中介效应表现出一定的城乡区分

通过对城乡分样本的异质性分析可以发现，居民社会公平感知的中介效应存在较为明显的城乡分异，社会公平感知在城镇样本中所表现出的中介效应占比为31.16%，而在农村样本中相应的中介效应占比达到41.63%。这也直接说明了，医疗保障的收入调节作用可以更容易为生活于农村的弱势人群所感知，能够在更大程度上缓解农村居民因其他社会不公平不公正现象所带来的相对剥削感，改善其对社会公平性的评价。反观城镇居民，因更容易获得更好的生活条件和更多的发展机会，所以社会公平感知的中介效应在一定程度上出现弱化。

5 政策建议

5.1 进一步巩固和提升医疗保障水平

目前，我国已建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网。但在新的发展时期上，如何把这张网织得更精密和更牢靠，则成为下一步医疗保障建设工作的重中之重。各地方和各部门要面向“十四五”，从着眼于弥合现阶段医疗保障供给侧和需求侧之间的潜在鸿沟出发，在贯彻医疗保障专项规划过程中不断创新体制机制建设和工作方式方法，精确识别问题，精准解决症结，通过多种渠道和运用多种手段推进建设高水平的医疗保障体系，持续提供高质量的医疗保障服务，不断加强高效能的医疗保障治理，让医疗保障充分发挥助推器、调节器和稳定器功能，使其在增进民生福祉、促进社会公平和维护社会和谐上发挥更大作用。

5.2 统筹做好医疗保障资源城乡分配

要着力解决好医疗保障资源在城乡之间分配的不均衡问题，逐步消除城乡之间的保障待遇差异和医疗服务资源配比失衡。在保证医保基金安全和可持续的前提下，利用大数据和信息化手段动态监测和识别经济困难群体和社会弱势群体的疾病诊断和就医需求，进一步推进报销政策、救助政策向其发生实质性倾斜，着力提升医疗保障体系、服务和治理的公平性；加强在农村地区和边远地区的医疗保障政策宣传力度，让群众多了解多掌握医疗保障政策信息，既引导其做到合理有序有度接受医疗，又要减少骗保等道德风险的出现，为真正有实际就医需要和难以承受高额医疗负担的人群实现定向救助，在满足患病人群生存需要的基础上促进个体公平感和民生满意度的提升。