卫生事业发展影响因素研究*——基于中东欧17国定性比较分析(QCA)

周凌，峗怡

(重庆市高校维护稳定研究资政中心·西南政法大学政治与公共管理学院，重庆 401120)

2016年习近平总书记在乌兹别克斯坦进行国事访问时呼吁建立“健康丝绸之路”，着力深化各国家和地区的医疗卫生合作[1]。禽流感、埃博拉、COVID-19等公共卫生安全事件频发，给世界绝大多数人民的生产生活造成了极大的影响，卫生健康问题成为了重要的国家安全问题，越来越多的国家意识到只有合作才是解决和对抗各种“不确定”挑战的必要途径。自2012年中国与中东欧国家建立“16+1”合作机制(后希腊加入改为“17+1”)以来，双方合作持续深入推进，打造了地方领导人会议、中欧班列、友好城市合作等多个发展平台[2]，卫生领域中国-中东欧卫生部长论坛也应运而生，双方在中医药合作、医学教育、疫情防控等方面交流密切。在此基础上，加强对中东欧国家卫生事业发展状况的了解，对卫生领域互学互鉴具有重要意义。

1 卫生事业发展影响因素文献回顾

卫生事业是一个国家或地区致力于防治疾病、保护和增进居民健康方面所采取的综合性社会活动[3]。经济发展、居民生活环境、卫生资源投入以及公共卫生服务都是卫生事业发展水平的常见影响因素和评价标准。经济发展水平与卫生事业发展正相关，但也存在一定程度之后的回落，说明其他影响因素也有较大作用[4]。卫生资源包括卫生人力、物力和财力，是保障卫生事业可持续的必备条件[5]，有学者认为卫生资金的投入和使用效率是影响卫生事业发展的关键因素[6]。经济发展、卫生资源和居民健康之间存在着动态关联性，居民健康水平的提升和经济的发展相互促进，而充足的卫生资源又对居民健康产生良性互动[7]，区域间经济发展水平的差异对于卫生资源的供给会产生直接的影响[8]。生活环境也是对卫生事业发展产生重要影响的关键因素，联合国可持续发展目标6提出要着重关注饮水安全和环境污染问题，环境污染尤其是空气污染对居民健康损害显著，长期暴露于较高浓度的颗粒物中将增加心血管疾病的发病和死亡风险[9]。公共卫生的本质是促进人类健康[10]，其范畴涵盖疫苗接种、妇幼保健、健康宣传、疾病预防与控制等多个领域。有学者提出公共卫生服务可及性是影响服务满意度和卫生结果的重要指标，能够对各地区的卫生服务状况进行评价与排序[11]。

中东欧国家卫生事业发展水平相较于中国而言总体较高[12]。从既有的研究来看呈现出三大特点：人均寿命长，人口老龄化程度高。欧洲国家较早完成工业化和人口结构的转型，进入到了老龄化阶段[13]。中东欧国家中希腊、斯洛文尼亚、捷克以及斯洛伐克位于发达国家之列，人均寿命位于世界前列。2019年中东欧17国的期望寿命均高于70岁，其中希腊、斯洛文尼亚均超过80岁，有8个国家的期望寿命高于中国。中东欧各国与中国都面临着人口老龄化加剧的风险；卫生筹资水平高。中东欧国家的卫生筹资经历了由粗放型、碎片化到多元稳定的一个筹资模式。在基金的筹集中，从分散预算到集中预算以及转移支付的方式有效的减轻了国家的筹资压力。在基金的管理上采用统筹的方式，极大的降低了因病致贫的可能性[14]。2018年中东欧17国中有11个国家卫生支出占GDP的比重高于全球P50水平。总体而言，中东欧国家政府卫生支出普遍较高，有助于保障和满足居民对于医疗服务的需求；妇幼保健效果好。 在“一带一路”国家中，中东欧国家的妇幼保健水平位于前列[15]，这与其经济发展总体水平、卫生投入总量以及熟练的辅助分娩技术和逐年增长的婴幼儿疫苗接种率相关。

中东欧各国卫生事业发展呈现出总体水平较高但各国之间发展差距较大的特点，且各国卫生事业发展水平并非与经济发展水平完全一致，其发展还会受到政府卫生投入、卫生资源总量、卫生保健侧重点等多因素影响。因此，本文将在对中东欧17国卫生数据进行分析的基础上试图找出影响卫生事业发展的关键因素，并对我国的卫生发展提出相应建议。

2 方法与数据

2.1 研究方法

本研究采用Ragin提出的定性研究比较方法(Qualitative Comparative Analysis，QCA)，该方法关注条件组态与结果之间的复杂因果关系[16]。一般来说卫生事业的发展状况在实际中是由多个因素共同影响的，单一变量往往作用有限，本文以中东欧17国为样本，探究在经济发展、卫生资源、公共服务可及性以及居民生活环境等多因素中对于卫生事业发展的产生影响的多重条件或条件组态。

2.2 案例选择与数据选取

本研究以中东欧17国为案例样本[17]，数据选取中利用世界卫生组织(World Health Organization)和世界银行(The World Bank)的公开数据。(1)结果变量。对于宏观卫生事业的发展状况，通常以国民健康水平来衡量，采用期望寿命、婴儿死亡率、人口自然增长率等指标[18]，考虑数据的完整性和可比性，选用2019中东欧各国期望寿命作为结果变量。(2)条件变量。 由于实际中对卫生状况的影响因素众多，本文在借鉴相关理论和研究的基础上，选用2019年或最近年份的相关数据，将经济发展、卫生资源、生活环境、卫生服务四个因素作为影响卫生健康状况的条件变量：

经济发展。选用2019年世界银行公布的人均国内生产总值(GDP per capita，美元)作为各国经济发展水平衡量标准，最高值为斯洛文尼亚(25940.70美元)，最低值为阿尔巴尼亚(5355.80美元)。

生活环境。2016年家庭和环境空气污染致死率(每10万人口，年龄标准化)作为空气污染的衡量指标。

卫生资源。本文中将2018年中东欧各国人均卫生费用作为衡量卫生财力水平高低的指标。将各国拥有的医生密度(每万人)作为衡量卫生人力资源的标准，考虑数据的可及性和可比较性，选用2015年世界卫生组织的公开数据，阿尔巴尼亚和罗马尼亚2015年相关数据缺失，选用2016年份数据代替，相近年份之间差别较小，对最终结果影响不大。

公共卫生。公共卫生服务涉及到全人群、全周期的服务，范围涵盖了0～6岁儿童、孕产妇、老年人三大重点人群[19]。本文以1岁儿童麻疹疫苗接种率和孕产妇死亡率为衡量指标。

对所有变量进行描述性分析后，从中可知中东欧各国期望寿命中最高为81.31(斯洛文尼亚)，高于全球P75水平(77.39)，最低为74.82(北马其顿)，高于全球P50水平(73.28)，从平均值和标准差来看中东欧各国卫生事业水平相对较高，但各国之间仍有相当差距。医生密度、1岁儿童麻疹疫苗接种率、孕产妇死亡率、家庭和环境空气污染致死率标准差较小，但人均GDP和人均卫生支出差距较大，说明各国之间的经济发展水平、对于卫生健康的投入方面存在较大差异。详见表1。

表1 变量原始数据及描述性统计

2.3 数据校准

本文根据相关理论，运用直接校准法将数据转化为0～1的模糊集隶属分数。交叉点的选取，依据杜运周等人的校准标准[20]，运用EXCEL对“完全隶属”“交叉点”“完全不隶属”分别选取样本数据的第95%、50%和5%分位数并确定锚点数值如表2所示。运用QCA分析软件导入原始数值和锚点，得出结果变量与条件变量的模糊集隶属分数如表3所示。

表2 结果变量与条件变量的校准

表3 结果变量与条件变量的模糊集隶属分数

3 数据比较分析

3.1 单变量的必要性与充分性分析

在qca的研究方法中，为了判断、检验条件变量与结果变量之间的紧密性关系，一般用一致性(Consistency)和覆盖率(Coverage)来表示。一致性是衡量条件变量与结果变量之间必要关系或充分关系的重要标准，当一致性大于0.8时，说明该条件变量为结果变量的充分条件；当一致性大于0.9时，说明是必要条件。覆盖率表示该条件变量或条件组态对结果变量或结果组态的解释程度，覆盖度越高，条件变量对结果变量的解释程度越高。

根据表4结果，在卫生事业高发展水平中，从必要性角度来看，六个条件变量中没有对卫生事业发展一致性达到0.9及以上的，说明不存在可以作为结果必要条件的单变量。从充分条件来看，～家庭和空气污染死亡率一致性高于0.8，说明居民生活环境对于提升卫生事业发展具有充分性。此外，人均卫生支出和～孕产妇死亡率的一致性接近0.8，说明增加对卫生资源的财力投入提升卫生筹资水平及公平性、加强孕产妇保健有助于卫生事业的发展。

表4 条件变量的必要性检验

在卫生事业低水平发展中，同样没有可以作为结果必要条件的单变量。在充分条件中，家庭和空气污染死亡率、～人均卫生支出一致性大于0.8，说明家庭和空气污染的死亡率越高、人均卫生支出越低，就越可能导致卫生事业的低水平发展，这与卫生事业高发展水平中得到了分析结论较一致。

3.2 条件组态分析

由于单个条件变量无法满足结果变量的必要性分析，因此可以通过条件变量的组合即条件组态分析寻找对于提升卫生事业发展的关键因素。运用软件进行标准分析高卫生事业发展水平的三种组合方案，即复杂解、中间解、简单解。本文参照Ragin[21]和Fiss[22]所提出的QCA结果呈现方式，将结果绘制如表5。

表5 卫生事业高水平发展条件组态分析

表5所示两种组态一致性均高于0.9，总体一致性为0.928572，总体覆盖度为0.616039，说明两种组态都具有较高的充分性和必要性。

在条件组态1中，人均GDP、家庭和空气污染死亡率、孕产妇死亡率为核心条件，人均卫生费用、1岁儿童麻疹免疫覆盖率为边缘条件，说明对于一国的卫生事业发展而言，经济发展水平、居民生活环境以及公共卫生的可及性程度是重要的影响因素。

在条件组态2中，人均卫生费用、家庭和空气污染死亡率、孕产妇死亡率为核心条件，人均GDP和医生密度为为边缘条件，说明对于卫生健康的投入力度、居民生活环境以及公共卫生保健是影响卫生事业发展的重要因素。

在两种组态中，低家庭和空气污染死亡率、低孕产妇死亡率均为核心条件，这与单变量充分性分析相一致，说明在提升卫生事业发展水平时，要着重考虑到居民的生活环境、孕产妇保健的影响。

4 结论与启示

使用定性比较分析方法(QCA)对中东欧17个国家卫生事业发展进行分析，发现居民生活环境条件变量构成对卫生事业发展的充分条件。在组合模式中，居民生活环境和孕产妇死亡率是促成卫生事业高水平发展的首要考虑因素，但同时也要兼顾经济发展水平、卫生支出的共同作用，而各国拥有的医生数、1岁儿童的麻疹免疫覆盖率则对提升卫生事业发展水平影响较小。在此基础上，我国可以从以下几个方面借鉴中东欧经验。

改善居民生活环境。从中东欧各国数据来看，空气和环境污染致死率低构成了卫生事业高水平发展的充分条件，这也说明了改善居民居住环境的重要性。据世卫组织统计，每年约有700万人死于空气污染问题[23]。在中东欧各国中，2019年主要依赖清洁燃料和烹饪技术的人口比例(%)除波黑(46.3)和黑山(62.2)外均高于中国(64.4)，爱沙尼亚、拉脱维亚、捷克、希腊等12个国家家庭清洁能源使用率达到了100%，家庭空气质量较好。此外，从世卫组织公开的PM2.5指数来看，中东欧各国均低于中国。生态文明建设是我国实行“五位一体”总体布局的重要内容，以减少污染排放，稳定生态系统为发展目标，在改善居民生活环境方面取得了一定成就，但同时与发达国家之间仍有一定差距，我国可以借鉴中东欧经验，例如希腊加大对清洁能源的投入力度，在绿色可再生能源领域预计投入至少百亿欧元[24]，这将极大改善希腊的生态环境，同时促进绿色经济的发展。

改善孕产妇保健。孕产妇保健是影响中东欧卫生事业发展的重要因素之一。2000年到2017年，各国孕产妇死亡率下降平均值为47.44%，其中爱沙尼亚(68.97%)和罗马尼亚(64.81%)下降幅度最大。孕产妇死亡率的降低与其对产前保健服务的重视以及由技术熟练的卫生工作者帮助分娩率提升有关。中东欧各国中爱沙尼亚、捷克、克罗地亚、北马其顿等国产前保健覆盖率(至少4次)达到了90%以上，有助于从事先预防的角度保障孕产妇健康。世界卫生组织2014 年至 2019 年的数据表明，全球约有 81% 的产妇分娩是在有熟练卫生人员在场的情况下进行的，比 2000 年至 2006 年期间的 64% 有所增加[25]，而中东欧各国2018年除罗马尼亚为94.8%以外，其余各国均达到98%以上，北马其顿2019年则达到了100%，远远高于世界平均水平。新中国成立以来，我国在妇幼保健领域取得了较大成就，趋于规范化、制度化。将孕产妇保健纳入国家公共卫生服务，在孕12周前由乡镇卫生院或居住地社区卫生服务中心将对孕妇进行健康评估和保健指导，建立《孕产妇保健手册》，在孕早期、中期和晚期记录关键数据，并在产后进行访视和健康检查，及时检测母婴健康并保障母婴安全的妊娠结局[26]。基本公共服务的均等化在一定程度上缩小了城乡之间、各地区之间孕产妇保健服务的差距，但经济发展水平的差异、对孕产妇健康及公平性的价值判断不同、地区间人、财、物力的差异，都会对妇幼保健服务产生影响，我国在孕产妇保健方面仍需加强。

改善因经济差距带来的公共卫生服务可及性差异。卫生服务可及性将卫生服务的主体与对象相联系，即包括服务主体的提供能力，也包括服务对象的接受能力，可以用来衡量卫生效率和质量[27]。一般而言，经济发展水平是影响卫生事业发展的重要因素，但同时中东欧17国中人均GDP的差距远远大于孕产妇死亡率和1岁儿童麻疹免疫覆盖率的差距，说明经济发展水平并非是影响居民获得卫生服务的唯一因素。如塞尔维亚经济发展滞后，但政府卫生支出的比例处于领先位置，并坚持致力于社区初级卫生保健服务的可及性，以提升和改善居民健康状况[28]。我国地域广阔，各省市发展差距大，2019年有12个省份人均GDP超过1万美元，而云贵等地经济发展相对滞后，各省份可用于卫生领域的财政支出不尽相同，卫生支出资源的配置不平衡，区域差异较大[29]，可以借鉴中东欧卫生经验，将有限的卫生经费投入到关键领域和部门，提升相对落后省份在医疗保障和卫生服务上的不足，着重于改善低收入人群的健康状况。

改善老年卫生保健，积极应对老龄化。中东欧各国2019年期望寿命均高于全球P50水平，且世界银行最新公布数据显示，2020年17国65岁以上人口占比均高于14%，最高为22%(希腊)，远远超过联合国7%的临界点，老龄化不断加剧，并由此带来老年人口卫生保健需求和费用的增加。中东欧各国基于欧盟在世界卫生组织提出的“积极健康老龄化”的策略目标下，通过改善生活方式、提升老年人口健康水平，以降低疾病发病率，延长“健康寿命年”，同时提升针对老年人的医疗保障效率，从被动提供治疗护理到主动预防保健[30]。我国同样面临老龄化程度不断加深的现状，新时代我国老年人口总量不断递增，将长期位于世界首位，而老年人口比例也将逐渐步入世界前列[31]，对于老年人口的健康保障亟待加强。大多数老年人是慢性病患者[32]，需要长期的医疗保健服务，且多依赖于社区卫生服务机构等近距离卫生保健场所[33]。改善老年人卫生保健，解决其医疗保健服务需求，延长“健康寿命年”，是我国应对老龄化问题的重要措施。