腹腔镜下保留左结肠动脉直肠癌根治术在高龄患者中的应用研究

陈志军

（高州市人民医院肛肠痔疮科，广东 茂名，525200）

直肠癌在临床中属高发恶性肿瘤，该病会直接影响患者的消化功能。直肠癌的恶性程度一般较高，病情进展速度快，在短时间内容易对患者的生存质量造成严重影响，尤其是高龄患者，如果不能及时进行治疗，可能危及患者的生命。临床上直肠癌主要是通过手术方式进行治疗。传统的直肠癌根治术，主要是采用肠系膜下动脉根部结扎直肠癌前切除术，可能对患者术后康复造成一定影响，且并发症发生率较高，对患者术后恢复及手术实施等存在干扰性。而采用保留左结肠动脉直肠癌根治术，能够减少术后吻合口漏发生率，促进患者术后康复。本研究选取2018年11月～2020年11月高州市人民医院收治的100例高龄直肠癌患者作为研究对象，探讨腹腔镜下保留左结肠动脉直肠癌根治术在高龄患者中应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年11月～2020年11月高州市人民医院收治的100例高龄直肠癌患者作为研究对象，应用随机数表法将所有患者分为对照组及观察组，每组50例。对照组中，男性28例，女性22例；年龄66～86岁，平均年龄（76.35±4.38）岁；病程3～12个月，平均病程（7.85±2.03）个月；肿瘤分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期19例，Ⅲ期20例；发病位置：直肠上段（距肛缘10 cm以上）27例，直肠中段（距肛缘7～10 cm）19例，直肠下段（距肛缘7 cm以下）4例。观察组中，男性29例，女性21例；年龄66～86岁，平均年龄（75.69±4.77）岁；病程3～12个月，平均病程（7.79±1.98）个月；肿瘤分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期18例，Ⅲ期19例；发病位置：直肠上段（距肛缘10 cm以上）26例，直肠中段（距肛缘7～10 cm）18例，直肠下段（距肛缘7 cm以下）6例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行比较。患者及其家属充分了解研究相关内容后，自愿签署知情同意书。本研究已获得高州市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①以《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》作为疾病诊断依据，经临床检测，确诊为直肠癌，需要实施腹腔镜直肠癌根治术；②年龄 ＞70岁。

排除标准：①有腹部手术史，合并严重肝肾功能障碍；②有手术禁忌证；③术前、术中癌细胞转移或扩散；④术中需中转开腹；⑤非腺癌；⑥既往肠手术史或局部直肠切除史；⑦有器官系统性疾病或合并器官功能障碍，并且术前无法纠正，手术难以耐受。

1.3 方法

所有参与研究的患者，均由相同团队完成手术治疗，该团队拥有丰富的直肠癌腹腔镜技术。所有手术均按照TME的手术规范以及无瘤技术进行，从远到近一直探查到肿瘤部位，尽量避免牵拉和挤压肿瘤，防止癌细胞增殖和出现种植转移。患者近侧缘距肿瘤上缘≥15 cm，远侧缘距肿瘤下缘1.5～2.5 cm，远端肠系膜全直肠系膜切除。淋巴结和脂肪组织的根治性切除和仔细探查可避免原发性结直肠癌的发生。两组患者均采用腹腔镜下直肠癌根治术进行治疗。具体操作步骤如下。①所有患者接受常规治疗和护理，术前12 h禁饮禁食，术前8 h需要落实患者肠道清理，促使患者排便，为手术做好准备。同时，体位选择头低脚高位，患者身体整体向右倾斜。②做好常规消毒工作，局部铺设消毒巾，两组患者均选择全身麻醉。借助于常规五孔法分别在患者下腹部两侧、肚脐两侧以及脐部进行穿孔。脐部穿孔直径1 cm，作为观察孔，腹腔镜主要放于该孔位置；脐部两侧切口直径大约5 mm，作为操作孔；下腹部两侧同样作为操作孔，切口大小≥10 mm。

观察组患者选择低位结扎术，即保留左结肠动脉，通过向上牵引乙状结肠系膜内侧，将结肠系膜和后膜交接位置暴露出来并将浆膜打开，对主动脉进行解剖，扩大左肾间隙且锐性分离，直到动脉的根部。同时，将乙状结肠系膜、降结肠游离出来，将血管鞘打开，充分暴露左结肠动脉、直肠上动脉、乙状结肠动脉，清扫周围淋巴、脂肪，充分暴露出左结肠动脉的走向，将肠系膜下动脉切断，从而保留左结肠动脉。

对照组患者采用高位结扎手术，即肠系膜下动脉根部结扎直肠癌前切除术，距肠系膜下动脉根部约1 cm 处，用血管夹夹闭血管后切断，胰腺下缘夹闭，切断肠系膜下静脉并结扎。

1.4 观察指标

①对两组患者术前、术后5 d的肿瘤标志物进行比较，包括癌胚抗原（CEA）和糖类抗原19-9 （CA19-9）。采集患者晨起空腹外周静脉血5 mL，高速离心（3 000 r/min，半径10 cm，15 min）后取上层血清，使用全自动生化分析仪（生产企业：深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BS-280），采用流式荧光发光法对CEA水平进行检测，利用化学免疫法对CA19-9水平进行检测。

②对两组患者相关手术指标进行观察比较，包括整体手术时长、患者术中出血量、获取淋巴结数量、预防性肠造口率。预防性肠造口率=预防性肠造口例数/总例数×100%。

③对两组患者相关术后恢复指标进行比较，包括患者术后排气、进食及住院时间进行记录分析。

④对两组患者术后并发症情况进行比较，包括吻合口漏、吻合口出血情况、切口感染、肠梗阻、肺部感染、盆腔感染、尿潴留共7个项目。并发症发生率 =并发症发生例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者术前、术后5 d的肿瘤标志物指标比较

术前，两组患者CEA 、 CA19-9水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后5 d，两组患者CEA 、 CA19-9的水平均较术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），但是两组患者CEA 、 CA19-9水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术相关指标比较

两组100例患者手术均成功，无中转开腹病例和死亡病例出现。两组患者相关手术指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

2.3 两组患者术后恢复指标比较

两组患者术后恢复指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

2.4 两组患者术后并发症发生率比较

观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

张亚辉等学者在研究中指出，直肠癌是临床常见的癌症类型，且发病率逐渐升高，具备较高的病死率。随着直肠癌的发病机制研究不断深入，发现其发病因素有很多，包括社会与环境因素、遗传因素、饮食习惯等。根据世界卫生组织的相关报告，目前结直肠癌发病率在癌症领域中位居第三，直肠癌发病高峰期为70岁以上的老人。对于直肠癌手术，特别是直肠癌前切除术，是否有必要保留左结肠动脉的争论一直在持续，现在也没有定论。但根据大数据对直肠癌患者的临床手术研究结果表明，手术中保留了左结肠动脉对未来患者的预期更好。

本研究选取100例患者，采用不同的结扎位置完成手术治疗，手术效果显示，采用腹腔镜下保留左结肠动脉直肠癌前切除术患者术后并发症发生率为4.00%，而采用肠系膜下动脉根部结扎直肠癌前切除术患者术后并发症发生率为18.00%。两者比较，腹腔镜下保留左结肠动脉直肠癌前切除术对直肠癌具备良好的治疗效果，经由该术式治疗，动脉边缘血管弓吻合处供血量能够显著提高，对患者消化系统功能影响较小，因此术后更有助于其功能恢复，而肠系膜下动脉根部结扎直肠癌前切除术的实施，一方面影响降结肠提供血液，另一方面术后易出现吻合口瘘，因此手术安全性、术后患者恢复情况等均不及腹腔镜下直肠癌根治术低位结扎术。这一结论与胡军等学者在相关研究中所得出的结论具有一致性。本研究中对两组患者手术前后的血清CEA 、 CA19-9水平进行了比较，结果显示经过手术治疗后，两组患者的血清学指标均出现了明显的降低，这也进一步说明了手术治疗方法的有效性，且术中不同结扎位置并没有对术后短时间内的肿瘤标志物的变化差异产生直接的影响。

在医疗科技不断发展的今天，腹腔镜技术在部分疾病治疗中具备显著疗效，因属微创术式，治疗所致创伤较小，且疾病治疗期间患者耐受度较高，有益于患者术后恢复，因此疗效较其他术式更为良好。腹腔镜下直肠癌根治术在临床中对直肠癌具备较高治疗适用性，手术操作精准度较高，经由该术式对病灶进行处理，能够缩短患者术后肠道功能恢复时间，整体住院时间较短，能够为患者争取更好的长期生存优势。肠系膜下动脉根部结扎直肠癌前切除术、腹腔镜下保留左结肠动脉直肠癌前切除术是在行根治术期间对肠系膜下动脉进行结扎处置方式，二者的差异在于不同结扎位置对吻合口近端降结肠端的血流速度的影响，且对于高龄直肠癌患者来说，关系到其术后消化系统功能恢复及手术安全性，因此，临床疗效方面具有一定差异性。

本研究显示，两组患者在手术时间、术中出血量、获取淋巴结数量等手术相关指标方面，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后排气时间、术后进食时间、住院时间以及血清学指标的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。而术后并发症发生率比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，对直肠癌的治疗，以腹腔镜下保留左结肠动脉直肠癌前切除术具备较高安全性，虽然相比肠系膜下动脉根部结扎直肠癌前切除术疗效方面无明显差异，但采用腹腔镜下保留左结肠动脉直肠癌前切除术治疗，患者术后并发症发生率得到有效控制，因此更具临床应用价值。

综上所述，在高龄直肠癌患者治疗中，肠系膜下动脉根部结扎直肠癌前切除术、腹腔镜下保留左结肠动脉直肠癌前切除术均疗效显著，但选择保留左结肠动脉的腹腔镜下直肠癌根治术，能够有效保证手术效果，同时降低术后并发症发生率，安全可靠，更加有助于患者术后恢复，值得临床应用。