急性血行播散性肺结核早期应用糖皮质激素辅助治疗的作用研究

李 伟 朱建森

（黑龙江省传染病防治院结核内科，黑龙江 哈尔滨，150500）

急性血行播散性肺结核为临床常见的结核病，发病迅速，病情进展较快，治疗不及时可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），病死率较高。本病好发于青少年与儿童，大部分重症患者存在皮质类固醇激素匮乏情况。近年来研究发现，针对重症社区获得性肺炎（CAP）皮质类固醇激素不足患者，临床使用糖皮质激素可改善患者生理、呼吸、血流动力学。糖皮质激素是具有抗感染、调节免疫作用的抗过敏药物，同时是早期辅助治疗急性血行播散性肺结核的有效药物，根据作用时间可将糖皮质激素分成短、中、长三类，短效药物包含氢化可的松、可的松，中效药物包含泼尼松、甲泼尼龙，长效糖皮质激素代表药物有地塞米松、倍他米松。本研究对糖皮质激素辅助治疗早期急性血行播散性肺结核的作用进行分析，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月～2020年12月黑龙江省传染病防治院急性血行播散性肺结核患者88例，按照随机数表法分成对照组和观察组，每组44例。对照组：男23例，女21例；年龄19～59岁，平均年龄（37.83±3.75）岁。观察组：男22例，女22例；年龄19～58岁，平均年龄（37.86±3.72）岁。两组患者性别、年龄资料均衡，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入患者均对本研究知情并签署知情同意书，本研究取得黑龙江省传染病防治院医学伦理委员会审查批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①依据《肺结核基层诊疗指南》确诊为急性血行播散性肺结核；②患者存在结核中毒症状，体温 ＞38 ℃；③抗结核治疗 ＜1周。

排除标准：①年龄＜16岁或＞80岁；②肺癌或尘肺患者；③伴有严重的心、肝、肾功能不全，难以耐受抗结核治疗者。

1.3 方法

对照组予患者标准抗结核治疗方案。异烟肼片（生产企业：宁波天康制药有限公司，国药准字H13022397，规格：0.1 g/片）口服，0.3 g/次，1次/d；盐酸乙胺丁醇片（生产企业：广东华南药业集团有限公司，国药准字H44020758，规格：0.25 g/片）口服，0.75 g/次，1次/d；利福平片（生产企业：江苏平光制药有限责任公司，国药准字H41021911，规格：0.15 g/片）口服，0.6 g/次，1次 /d。

观察组在对照组治疗的基础上给予糖皮质激素辅助治疗。泼尼松片（生产企业：天津天药药业股份有限公司，国药准字H12020689，规格：5 mg/片）口服，初始剂量20 mg/d，1次/d，后根据病情逐渐减少药量，每次减1 mg直到停药。两组患者均坚持治疗4周。

1.4 观察指标

①比较两组患者症状改善情况，主要包括发热平均持续时间、胸闷与呼吸困难症状平均改善时间。②观察两组患者治疗效果。疗效判定标准：治愈：患者呼吸困难、胸闷症状全部消失，胸部X线片呈现磨玻璃样；好转：患者的各项症状均改善；无效：呼吸困难、胸闷尚未改善，病变阴影未淡化。治疗总有效率＝（治愈+好转）例数/总例数×100%。③比较两组患者不良反应发生率。不良反应包括消化道出血、药物性肝损伤等，不良反应发生率 =（消化道出血+药物性肝损伤）例数/总例数×100%。④比较两组患者血液pH值、氧气分压（PaO）、二氧化碳分压（PaCO）、HCO-（碳酸氢根离子）。其中，pH正常值7.35～7.45 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），PaO正常值 95～100 mm Hg，PaCO正常值 75～100 mm Hg，HCO成人的正常值22～28 mmol/L，儿童的正常值21～25 mmol/L。⑤观察两组患者生活质量评分。用黑龙江省传染病防治院自制的生活质量综合评定量表评估生活质量，共包含4个维度，每个维度包含25个条目，每个条目为4级评分，总分100分。很差：≤20分；差：21～40分；一般：41～60分；好：61～80分；优：≥81分；分值与患者的生活质量呈正比。⑥对比两组患者的肺功能，采用便携式肺功能测定仪检测患者治疗前后肺功能，包含1秒用力肺活量（FEV）、用力呼气峰流速（PEF）、FEV/用力肺活量（FVC）。FEV正常值1.5～2.5 L，PEF正常值400～500 L/min，FVC正常值为2.44～3.47 L。⑦比较两组T细胞亚群水平，主要包括CD3、CD4、CD8。CD3细胞正常值 955～3 680/μL；CD4细胞正常值 450～1 440/μL；CD8细胞正常值 320～1 250/μL。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组症状改善时间比较

与对照组比较，观察组患者的发热平均持续时间、胸闷与呼吸困难症状平均改善时间较短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

2.2 两组治疗效果比较

与对照组比较，观察组治疗总有效率较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.3 两组药不良反应发生率比较

与对照组比较，观察组不良反应发生率较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组血气指标比较

治疗前，两组 pH 值、PaO、PaCO、HCO水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组pH值、PaO、HCO、PaCO水平均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 4。

2.5 两组生活质量评分比较

治疗前，两组生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

2.6 两组肺功能指标比较

治疗前，两组肺功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组肺功能指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

2.7 两组T细胞亚群比较

治疗前，两组CD3、CD4、CD8水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组 CD3、CD4、CD8水平均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表7。

3 讨论

本研究结果显示，观察组临床疗效优于对照组，症状改善时间短于对照组。说明异烟肼联合泼尼松能够加快患者康复，使患者发热、胸闷、呼吸困难等症状快速缓解。其原因可能是两种药物共同作用的结果，异烟肼是具有杀菌效用的合成抗菌药，对敏感细胞壁组分中分枝杆菌酸合成进行抑制使其破裂，丧失抗酸性质，从而发挥抗菌作用。泼尼松片则可抑制体内炎性反应。两种药物联合具有协同性，可提高疗效。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组不良反应发生率较低。分析原因：异烟肼虽然能够对急性血行播散性肺结核起到治疗作用，但是不良反应较多，如轻度胃肠道反应、肝损伤、过敏反应、贫血等，临床应用局限性较大，可降低患者的依从性，且异烟肼部分通过肝脏代谢，长期服用会造成肝脏不可逆性损伤。为控制异烟肼的不良反应，本研究联合应用泼尼松，适当减少异烟肼用量，从而降低药物对肝脏的损伤。泼尼松口服后与体内的皮质激素转运蛋白结合，并将结合物转运至全身，起到治疗作用。泼尼松存在于人体各个组织，肝脏中药物浓度最高，但是泼尼松代谢过程不对肝脏造成损伤，具有较高的临床安全性。

治疗后，观察组肺功能指标改善优于对照组。可能因为泼尼松片能够与细胞表面受体融合，经第二信使遏制巨噬细胞中一氧氮合成酶（NOS），有效抗感染，对水肿与渗出有良好的改善作用，通过抑制纤维细胞增生，预防肺部纤维化，对肺功能有良好的保护作用，从而改善患者肺功能。

本研究结果显示，治疗后，观察组pH值、PaO、PaCO、HCO水平均优于对照组。其原因可能为泼尼松片可使肌肉组织蛋白质迅速分解，强化脂肪酸在肝内的氧化过程，增加血液中红细胞、血小板、中性粒细胞的数量，有效改善血气指标。

治疗后，观察组生活质量评分高于对照组。可能因为泼尼松片对组胺与其他毒性物质的释放有较强的抑制性，可促使蛋白质分解为糖，减少对葡萄糖的利用，增加胃液分泌，提高患者食欲以及生活质量。

治疗后，观察组CD3、CD4、CD8水平均优于对照组。泼尼松片的抗感染与抗毒作用可使支气管痉挛减轻，提高治疗效果。糖皮质激素免疫作用增强，能够有效抑制免疫反应，可在早期减轻机体反应，预防靶细胞免疫性损伤，有效改善T细胞亚群水平。

糖皮质激素在急性血行播散性肺结核治疗中的作用日渐凸显，治疗疗程短，剂量小。但对于糖皮质激素的具体用药标准、用药方法等暂未规范，所以，后期需要进一步进行前瞻性研究，以规范糖皮质激素在急性血行播散性肺结核的应用，并阐述其作用机制。

综上所述，急性血行播散性肺结核早期采用糖皮质激素辅助疗法效果显著，可减轻药物性肝损伤，缓解症状，改善血气指标、肺功能、T细胞亚群指标。