团体压力接种训练在糖尿病视网膜病变患者中的应用效果▲

胡思乐 屈 婧 吴孟波 金 琛 康 奕

(中南大学湘雅二医院眼科，湖南省长沙市 410011)

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是由糖尿病引起的视网膜微血管损害而造成的一系列病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病，也是成年人可预防性失明的最常见原因[1]，我国糖尿病患者中 DR的患病率为23%，DR患者的视力伤残率高达86%[2]。DR引起的视力伤残具有不可逆性，患者对周围环境的感知度降低，且自我管理能力下降，其经济和心理负担加重，容易产生焦虑、抑郁、悲伤等消极情绪，伤残接受度低下，治疗效果不佳，其身心健康受到严重危害[3-4]。针对DR患者采取系统性的、程序化的积极心理干预可有效改善患者的生命质量，促进疾病的康复[5]。而目前国内外鲜有关于DR患者心理干预的研究报告，眼科临床心理工作缺乏一套系统、全面的干预方案，不利于患者心理健康的恢复。团体压力接种训练是指在团体情境中运用一系列技能，如认知重组、信息给予、放松训练、行为复述、问题解决、苏格拉底式讨论、自我监控、自我强化和改变环境等，增强团体成员对压力的抵抗力，纠正其面对压力时的错误认知和不良行为[6]。该训练方法已被成功运用于多种疾病的干预，有效地改善了患者心理健康[6-8]。本研究探讨团体压力接种训练在DR患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年7～12月湖南省某三甲医院收治的108例DR患者为研究对象。纳入标准：(1)符合《糖尿病视网膜病变临床指南》[9]中关于DR的诊断标准；(2)年龄≥18岁；(3)在长沙市居住时间≥3个月；(4)符合视力残疾标准[10]，即单眼视力残疾(患眼最佳矫正视力0.05～0.3，另眼最佳矫正视力≥0.3)、单眼盲(患眼最佳矫正视力<0.05，另眼最佳矫正视力≥0.3)、双眼视力残疾(相对好眼最佳矫正视力0.05～0.3，另眼最佳矫正视力低于相对好眼)、双眼盲(相对好眼最佳矫正视力<0.05，另眼最佳矫正视力低于相对好眼)；(5)理解和沟通能力尚可；(6)自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)由其他疾病引起的视力残障者；(2)患有严重的心、脑、肝、肾等重要器官疾病者。采用随机数字表法将患者分为研究组和对照组，各54例。干预过程中，研究组失访1例，对照组失访、病情加重各1例，最终研究组纳入53例，对照组纳入52例。两组患者一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审查通过。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 对照组干预方法 对照组给予常规护理。责任护士分别在入院时、手术前后及出院前进行健康宣教，内容包括DR基础知识、科学饮食、运动治疗、正确用药、围术期注意事项、血糖监测、胰岛素笔及血糖仪的使用方法、糖尿病眼部护理、DR预防、视力保护等。护士长在每周四下午2点通过集体授课的方式开设DR相关知识讲座，讲座内容包括DR治疗方案、用药、饮食、运动、心理支持、围术期注意事项、血糖监测、日常保健等康复指导，同时发放健康知识手册。患者出院后两周内进行门诊复查。

1.3 研究组干预方法 在上述常规护理的基础上，研究组给予为期2个月的团体压力接种训练。采用团体授课的方式，住院期间干预场所为眼科健教室，出院后干预场所为门诊候诊室。采用随机数字表法将研究组患者分为6组，每组8～9例，分组进行训练，每周训练1次，1～1.5 h/次，共训练8次。团体压力接种训练方法如下。

1.3.1 成立研究团队：团队由眼科医生、眼科护士长各1名及3名具有二级心理咨询师证的眼科专科护士组成，所有成员均具有3年以上的眼科工作经验。组长由1名具有二级心理咨询师证的眼科专科护士(研究者本人)担任，负责对团队成员进行放松训练、太极拳、冥想训练、八段锦等放松技巧培训，确保团队成员熟练掌握团体压力接种训练的流程及内容，并对成员进行相关内容考核，考核合格后方可参与研究；此外，组长还负责协助干预方案的实施，并做好联络及评价工作。副组长由眼科护士长担任，负责团队的组织和协调工作，以及对团队成员进行DR专科知识培训。眼科医生负责患者的筛查、治疗及复诊工作。其余眼科专科护士负责干预方案的具体实施，并及时反馈效果。

1.3.2 训练的实施：每次团体压力接种训练前由眼科专科护士告知患者训练的安排情况及制度，每次训练内容严格按照计划执行，根据训练内容布置家庭作业，并在下次训练时进行检查。在每次训练结束时与团队成员约定下次训练的时间、地点及内容。

1.3.2.1 概念阶段(第1～2次训练)：该阶段的主题是帮助患者掌握正确的疾病知识和团体压力接种训练方法，使患者了解认知、压力、情绪及行为之间的关系，分析患者压力及负性情绪的来源，认识到心理健康的重要性，使其拥有良好的心态面对疾病，积极进行治疗。(1)建立关系。首次训练由组长带领团队成员与患者相互认识，各自做简单的自我介绍，营造友爱的气氛，构建良好的护患关系。(2)信息给予。通过PPT展示、视频播放的方式，由组长向患者介绍DR的病因、治疗方案、康复及预后等疾病知识，以及团体压力接种训练的内容、流程及注意事项，改变患者因错误的疾病知识而带来的焦虑、抑郁及紧张心理。(3)认知重组。通过团体讨论的方式，鼓励患者大胆地讲出自己对疾病的困惑、健康需求，以及对疾病认知、情绪、压力及行为四者之间关系的见解，组长针对其知识盲区进行详细讲解，让患者认识到正确的认知、良好的情绪对控制压力和养成健康行为的重要性。(4)知识回顾。由组长组织患者回顾所学知识，副组长负责建立患者健康档案，一式三份，分别交给医院、研究团队和患者。健康档案记录的内容包括患者基本信息、治疗方案、存在的消极体验及负性情绪、适合的减压方法、伤残接受度量表(Acceptance of Disability Scale,ADS)评分、糖尿病自我管理行为量表(Summary of Diabetes Self-Care Activities Scale,SDSCA)评分、血糖水平、HbA1c水平、视力情况、团体压力接种训练中面临的困难等，其目的是更加全面系统地观察患者健康状况，调动患者参与的积极性。(5)布置家庭作业。嘱患者写开放式日记，记录自己的具体想法、情感和行为。在训练结束时带领患者做团体游戏，如你画我猜、袋鼠跳、老鹰捉小鸡等，帮助患者在团体游戏中获得情感支持和正性体验，释放负性情绪，重建正确认知。

1.3.2.2 技能获得和复述阶段(第3～4次训练)：该阶段的主题是使患者掌握应对压力的放松技能。(1)技能培训。根据患者的病情及视力情况，由组长通过视频播放、图片展示、现场示范等方式教授患者放松的技能，包括听舒缓的音乐、渐进式肌肉放松训练、散步、深呼吸、太极拳、正念瑜伽等，可根据患者的喜好选择不同的放松技能，不要求动作完全一致，患者尽力而为即可。(2)团体讨论。鼓励患者说出自己产生压力的原因，检查上次训练的家庭作业，共同探讨压力的影响因素及后果，指导患者在出现焦虑、恐惧、悲伤等心理困扰时应用放松技能。(3)布置家庭作业。嘱患者回家后每日练习放松技能2次，由家属进行监督及提醒，使患者能够熟练掌握放松技能。

1.3.2.3 应用和完成阶段(第5～6次训练)：该阶段的主题是帮助患者在现实生活中熟练运用放松技能，减轻心理负担。(1)团体讨论。全面评估患者的心理状况，鼓励患者说出由于DR引起的担忧、恐惧等心理问题，以及练习放松技能时存在的疑问，由组长进行答疑解惑。(2)现场示范。组长再次示范放松技能，并邀请治疗效果好的患者上台分享自身经历，发现视力下降时，让患者听舒缓的音乐，并进行渐进性肌肉放松训练，以减轻焦虑感。鼓励患者在出现焦虑、抑郁、恐惧等心理困扰时运用放松技能，从而放松身心。

1.3.2.4 总结评价阶段(第7～8次训练)：该阶段的主题是动态评价此次团体压力接种训练的效果，总结失败教训，制定解决方案。(1)回顾练习。与患者一起回顾训练过程中出现的心理困扰及处理措施，鼓励每例患者分享心得体会，并回顾所学的放松技能，巩固加深患者的记忆。(2)总结评价。研究团队动态评估患者焦虑、抑郁、恐惧等心理状况，分析干预后心理状况是否改善，以及训练计划中存在的不足，并提出解决措施，优化训练方案。

1.4 评价指标

1.4.1 ADS评分：于干预前、干预结束时、干预结束1个月后，采用陈妮[11]修订的中文版ADS评估患者的伤残接受度，该量表包括价值范围的扩大、对身体形态的从属性、对伤残影响的包容、从对比价值到固有价值的转变4个维度，共32个条目，每个条目采用Likert 4级评分，条目得分范围为1～4分。总分32～128分，32～64分为接受度低，65～96分为接受度中等，97～128分为接受度高。该量表Cronbach α系数为0.86。

1.4.2 SDSCA评分：于干预前、干预结束1个月后，采用由Toobert等[12]编制的SDSCA评估患者的自我管理能力，该量表包括饮食管理、运动锻炼、遵医用药、血糖监测和足部护理5个维度，共11个条目。每个条目得分范围为0～7分，量表总分为77分，得分越高说明患者自我管理能力越好。该量表Cronbach α系数为0.84。

1.4.3 血糖控制水平：于干预前、干预结束时、干预结束1个月后，分别抽取患者清晨空腹静脉血5 mL，检测两组患者的空腹血糖及HbA1c水平，其中采用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖水平，采用离子交换高效液相色谱法检测HbA1c水平，检测仪器均为全自动生化分析仪。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用t检验，重复测量的计量资料比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后伤残接受度的比较 两组的ADS总分、价值范围的扩大评分、对伤残影响的包容评分比较，差异有统计学意义(F组间=73.823、43.731、74.989，均P组间<0.001)，其中在干预结束时、干预结束后1个月，研究组的总分和上述2个维度评分均高于对照组(均P<0.05)；两组的总分和上述2个维度评分均有随时间变化的趋势(F时间=149.894、28.982、92.937，均P时间<0.001)，且分组与时间有交互效应(F交互=29.874、9.196、19.732，均P交互<0.001)。两组的对身体形态的从属性评分差异无统计学意义(F组间=2.324，P组间=0.130)，但两组该维度评分均有随时间变化的趋势(F时间=14.217，P时间<0.001)，分组与时间无交互效应(F交互=1.711，P交互=0.185)。两组的从对比价值到固有价值的转变评分差异无统计学意义(F组间=3.763，P组间=0.055)，两组该维度评分均有随时间变化的趋势(F时间=29.246，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=4.094，P交互=0.018)。见表2。

表2 两组患者干预前后ADS评分的比较(x±s，分)

2.2 两组患者干预后SDSCA评分的比较 干预前，两组的饮食管理维度、运动锻炼维度、遵医用药维度、血糖监测维度、足部护理维度评分及SDSCA总分差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预结束后1个月，研究组各维度评分及SDSCA总分均高于干预前，且饮食管理维度、遵医用药维度、血糖监测维度评分及SDSCA总分均高于对照组(均P<0.05)；对照组除足部护理维度外，其余各维度评分均高于干预前(均P<0.05)。见表3。

表3 两组干预后SDSCA评分比较(x±s，分)

组别n遵医用药干预前干预结束后1个月t值P值血糖监测干预前干预结束后1个月t值P值研究组535.08±1.116.43±0.75-6.857<0.0013.81±0.928.23±2.06-13.980<0.001对照组525.23±0.865.71±0.94-2.7510.0083.63±0.827.04±1.92-11.751<0.001 t值-0.7734.3431.0583.061P值0.441<0.0010.2930.003

组别n足部护理干预前干预结束后1个月t值P值SDSCA总分干预前干预结束后1个月t值P值研究组537.47±1.198.57±1.60-3.834<0.00134.49±2.9548.98±5.11-18.168<0.001对照组527.62±1.328.19±1.37-1.9650.05534.98±3.2544.69±4.83-11.465<0.001 t值-0.6121.306-0.8094.419P值0.5420.1940.420<0.001

2.3 两组患者干预前后血糖水平的比较 两组的空腹血糖水平差异有统计学意义(F组间=5.846，P组间=0.017)，其中在干预结束时、干预结束后1个月，研究组的空腹血糖水平均低于对照组(P<0.05)；两组空腹血糖水平均有随时间变化的趋势(F时间=35.263，P时间<0.001)；分组与时间有交互效应(F交互=5.694，P交互=0.005)。两组的HbA1c水平差异无统计学意义(F组间=3.509，P组间=0.064)，但均有随时间变化的趋势(F时间=11.536，P时间<0.001)，而分组与时间无交互效应(F交互=1.973，P交互=0.142)。见表4。

表4 两组患者干预前后空腹血糖和HbA1c水平的比较(x±s)

3 讨 论

3.1 团体压力接种训练可提高DR患者的伤残接受度 伤残接受度是指患者出现伤残后对个体价值观和社会生活的接受程度[13]。良好的伤残接受度可以让患者更好地接受自身伤残状态，保持积极乐观的心态面对疾病，从而促进疾病康复；而伤残接受度低下则导致患者难以承受自身伤残所带来的生理及心理负担，严重危害患者的身心健康[14]。本研究结果显示，干预前，DR患者伤残接受度总分属于中等偏低水平，与刘颖等[3]的研究结果相似，说明DR患者较难承受自己视力伤残的现实。原因可能是DR所致的视力下降甚至致盲是后天性的，而其他感知系统无法及时弥补视力障碍，患者对周边环境的感知力及敏感度降低，社会适应性下降，导致其不能接受视力伤残，加之视力伤残给患者带来巨大的心理落差感，患者易产生焦虑、抑郁等负面情绪，进一步降低了患者的伤残接受度[15]。

本研究给予研究组患者团体压力接种训练后，其干预结束时和干预结束后1个月的ADS总分均优于对照组(均P<0.05)，说明团体压力接种训练可显著改善DR患者的伤残接受度。分析原因可能是对DR患者进行连续8次的团体压力接种训练可以循序渐进地刺激患者，让患者面对压力前就已经具有应对压力的能力及战胜压力的信心，从而使患者能够从容地面对自己视力伤残的事实。在概念阶段，首先与患者建立相互信任的关系，通过信息给予、认知重组等方式，改变患者对DR的错误认知，并帮助患者建立面对伤残的信心。在技能获得和复述阶段及应用和完成阶段，教授患者缓解压力的放松技能，使患者能够从容面对遇到疾病所带来的压力，减弱其对视力伤残的关注度。在总结评价阶段，通过分析训练计划的缺陷，提出解决措施，优化训练计划，使患者在遇到压力源时能够运用适合自己的减压方法缓解压力，帮助患者养成乐观的心态，不断挖掘自身价值，提高其伤残接受度。此外，团体压力接种训练注重团体氛围，通过医护人员的指导和鼓励，以及患者间的互帮互助，使患者能够敞开心扉表达内心感受，以积极的心态面对自身伤残状态，从而最大限度地提高伤残接受度。本研究结果还显示，干预结束时和干预结束后1个月研究组的价值范围扩大和对伤残影响的包容两个维度评分优于对照组(P<0.05)。价值范围扩大是指患者能看到自身伤残以外的自身价值，团体压力接种训练可帮助患者纠正错误的认知，建立积极的自我评价，使患者能够更好地发现除视力伤残外的其他自我价值。对伤残影响的包容是指患者弱化自身伤残所造成的影响程度，团体压力接种训练教授患者减压技能和正确认知，能够有效帮助患者减弱对视力伤残的关注度，从而使视力伤残造成的影响程度降到最低。

3.2 团体压力接种训练可提高DR患者的自我管理能力 DR是一种伴随终身的慢性进行性疾病，患者的自我管理能力直接影响其生活质量。DR所致的视力伤残是不可逆的，患者由于视力障碍对周围事物的感知力降低，严重损害了其生活自我管理能力[16]。本研究结果表明，团体压力接种训练干预后，研究组患者SDSCA总分优于对照组(P<0.05)，与朱淑青等[17]的研究结果相似，说明团体压力接种训练能有效提高DR患者的自我管理能力。这是因为团体压力接种训练能教授患者各种放松技能，使患者找到适合自己的减压方法，有效地减轻心理压力，帮助患者直视自己病情，面对自身伤残而不退却，让患者从一开始的躲避及依赖心理转变成积极应对的心理，充分地提高了其自我管理能力。此外，团体压力接种训练能纠正患者错误的疾病认知，正确指导患者如何进行饮食管理、运动锻炼、遵医用药、血糖监测和足部护理，在一定程度上改善了患者的自我管理能力[18]。

本研究结果显示，干预后两组运动锻炼、足部护理维度得分差异无统计学意义(均P>0.05)。这是可能因为研究团队对研究组进行干预时主要把关注点放在DR所致的视力伤残上，而忽视了对DR患者运动锻炼和足部护理的指导。

3.3 团体压力接种训练可改善DR患者的血糖水平 DR患者十分担心自己的血糖控制情况，血糖控制不佳者极易产生焦虑、抑郁、紧张等消极心理，进一步加重病情，造成恶性循环[19]。本研究结果显示，研究组患者干预结束时及干预结束后1个月的空腹血糖水平均优于对照组(P<0.05)，提示团体压力接种训练可改善DR患者的血糖水平。原因可能为：团体压力接种训练可以帮助患者减轻心理压力，使患者能够积极面对自身伤残状态，患者能够主动进行饮食管理、遵医用药及血糖监测等行为，从而有效地控制血糖水平。此外，研究团队每个月都动态随访患者血糖情况，观察治疗效果，及时调整治疗方案，保证了患者的治疗效果。

综上所述，团体压力接种训练通过与DR患者建立融洽的关系，传授适合患者的减压方法，减轻其消极体验及负面情绪，使其积极面对自身伤残状态，从而提高其伤残接受度和自我管理能力，进一步改善血糖水平。但由于条件限制，本研究干预时间较短，样本量较小，今后将延长干预时间、增加样本量以进一步明确团体压力接种训练的远期干预效果。