脚踏车运动联合低温可调钠透析对透析相关性低血压的预防效果▲

任慧莲 唐利群 邹兆华 张 真 张开贵 朱茂才 胡 秀

(德阳市人民医院血液净化中心，四川省德阳市 618000)

慢性肾脏病已成为威胁全球公共健康问题之一[1]。我国慢性肾脏病患病率为10.8%，而西南地区的患病率高达18.3%[2-3]。维持性血液透析是终末期肾病患者替代治疗的常用手段之一[4]，在透析过程中往往伴随低血压、低钙、贫血等一系列并发症，而透析相关性低血压(intradialytic hypotension，IDH)的发生率为20%～30%[5]。有研究显示，与常规标准透析相比，低温可调钠透析可降低IDH的发生率，且治疗前后血钠浓度无明显改变[6-8]。还有研究表明，运动疗法能够降低IDH的发生率[9]。脚踏车运动是一种下肢主动运动与被动运动相结合的训练方式，采用床上脚踏车对患者进行下肢功能锻炼，可取得良好效果[10-12]。本研究探讨脚踏车运动与低温可调钠透析联合运用预防IDH的效果，为临床防治IDH提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年12月至2020年2月在德阳市人民医院血液净化中心接受维持性血液透析治疗的137例尿毒症患者作为研究对象。纳入标准：符合尿毒症的诊断标准[13]；意识清楚者；下肢肌力≥3级；年龄≥18岁；规律血液透析不少于3个月。排除标准：Autar深静脉血栓形成风险评估量表得分>10分；下肢肌肉或关节出现严重肿胀，肢体活动障碍，不能耐受运动干预的患者；有严重心脑血管疾病的患者；存在意识障碍或精神疾病的患者。根据患者所处的透析病区将其分为对照组(一区，70例)与观察组(二区，67例)。两组患者的性别、年龄、文化程度、透析龄等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。本研究已通过德阳市人民医院医学伦理委员会审核，所有患者知情同意并愿意参加本研究。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组：给予低温可调钠透析干预。使用瑞士金宝AK96血透机及碳酸氢钠无糖透析液(天津泰士康医疗科技有限公司，批号：BF19042802)进行透析，温度控制在35.5 ℃，透析液钠浓度的调节采用机器内设置曲线模式，透析开始时设定为145 mmol/L，于透析结束前30 min减至140 mmol/L，透析液流量为500 mL/min，血流量为200～260 mL/min。每周进行3次透析，每次透析时长4 h，连续治疗3个月。分别于上机前及透析1 h、2 h、3 h、4 h(透析结束时)使用欧姆龙血压测量仪测量患者血压及心率。

1.2.2 观察组：给予脚踏车运动联合低温可调钠透析干预。低温可调钠透析操作及治疗频率同对照组。患者于每次透析前进行5 min的热身运动，如下肢伸展、脚踝屈伸旋转活动等，具体方式及强度由患者根据自身情况进行选择，研究者给予适当指导。将卧位脚踏车(中山盈亮健康科技公司，型号：RW-L09)固定于床尾，床头抬高30°，患者在血液透析开始后的前2 h于医护人员监督下进行卧位蹬脚踏车运动，每组15 min，共进行4组，运动过程中患者可以根据自身体能情况分段休息3～5 min，每周进行3次脚踏车运动联合低温可调钠透析，连续治疗3个月。运动过程中监测患者生命体征，运动强度以运动心率比静息心率增加20次/min和患者自觉疲劳、微汗、无心悸及气喘为宜。分别于上机前及透析1 h、2 h、3 h、4 h(透析结束时)使用欧姆龙血压测量仪测量患者血压及心率。

1.3 观察指标

1.3.1 IDH发生及处理情况：IDH的诊断标准为收缩压降低>20 mmHg，平均动脉压降低≥10 mmHg，同时伴有头昏、眼花、出汗、心慌、肌肉抽搐、恶心、呕吐、昏迷、嗜睡等症状[14]。记录IDH发生情况和IDH患者需临床处理情况、提前结束透析情况等。IDH发生率=IDH发生次数/透析总次数×100%。临床处理指征为患者发生IDH且不适症状没有缓解；结束透析指征为经过暂停超滤和液体输注等临床处理仍无效。

1.3.2 最低血压和最低心率：记录患者每次血液透析上机前及透析4 h(透析结束时)的收缩压及其对应的舒张压、心率，选择本次治疗中的最低值，作为干预前和干预后的最低血压和最低心率。

1.3.3 血压变异系数：选择1.3.2中的最低血压和最低心率数值，计算患者收缩压和舒张压的平均值与标准差，计算收缩压和舒张压的变异系数(coefficient of variation,CV)，CV=标准差/平均值×100%，CV反映一定时间内血压波动的程度。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者IDH发生情况及处理情况的比较 观察组患者IDH发生率低于对照组，其中观察组IDH患者需临床处理比例和提前结束透析比例均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者IDH发生及处理情况的比较[%(n/N)]

2.2 两组患者最低血压、最低心率的比较 干预前，两组患者最低收缩压、最低舒张压和最低心率差异无统计学意义(均P>0.05)。干预后，观察组最低收缩压、最低舒张压均高于对照组和干预前(均P<0.05)，但两组患者最低心率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者最低血压、最低心率的比较(x±s)

2.3 两组患者血压CV的比较 观察组患者的收缩压CV、舒张压CV均低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者血压CV的比较(x±s，%)

3 讨 论

终末期肾脏病是危害人类健康的公共卫生问题之一[15]，我国 90%以上终末期肾脏病患者选择血液透析治疗来维持长期生存[16]。维持性血液透析已成为终末期肾脏病患者替代治疗的首选且最主要的方法。血液透析过程中IDH发生率高，IDH不仅会导致患者被迫提前结束透析，影响透析连续性[17]，甚至还会威胁血液透析患者的生命，是增加血液透析患者病死率的独立危险因素[18]。

脚踏车运动作为有氧运动的一种类型，可以有节律且连续地活动身体肌肉，通过刺激肌肉关节中的相应感受器来促进循环系统，增强心肌收缩力，提高心排血量，减少低血压的发生。同时，运动还可促进激素分泌，能够升高具有升压作用的去甲肾上腺素和多巴胺水平[19]，从而降低低血压的发生率。长期坚持脚踏车运动，可以提高患者的运动依从性，改善患者的心肺功能，提高患者的血压基线水平。低温可调钠透析能增强左心室的收缩功能，增加排血量，诱导儿茶酚胺释放，使外周血管收缩，提高外周循环阻力，从而防止低血压[6]。钠是维持晶体渗透压的主要成分，透析开始时采用高钠透析可以提高血浆渗透压，促使细胞内的水分向细胞外转移，改善血管的再充盈率，维持有效循环血量，但不增加患者的钠负荷。透析后期采用低钠透析可以使血钠浓度自动恢复到基线水平，避免患者透析间期出现口渴、体重暴增的现象[7]。本研究结果显示，采用脚踏车运动联合低温可调钠透析干预的观察组患者IDH发生率低于单纯采用低温可调钠透析干预的对照组患者(P<0.05)，与相关研究结果[20-22]相似。原因可能是低温可调钠透析能够增强左心室的收缩功能和促使外周血管收缩[6-7]，联合进行脚踏车运动干预可直接刺激骨骼肌机械感受器和肌肉牵张受体，引起运动升压反射[23]，从而避免收缩压和舒张压下降。本研究结果还显示，观察组IDH患者需临床处理比例和提前结束透析比例均低于对照组(P<0.05)，与肖宇等[12]的研究结果相似，原因可能是脚踏车运动联合低温可调钠透析可以降低患者血压的下降幅度，确保患者安全完成透析治疗，稳定患者的病情。

有研究显示，透析过程中血压变异性升高与维持性血液透析患者全因死亡率的风险增加有关[24-25]。本研究结果显示，观察组最低收缩压、最低舒张压高于对照组，收缩压CV、舒张压CV低于对照组(均P<0.05)，与刘洋等[26]的研究结果相似。这提示患者在血液透析前进行脚踏车运动可有效提高最低收缩压和最低舒张压，进而降低血液透析过程中血压的变异性。陈爱群等[27]发现，血液透析过程中收缩压变异性与C反应蛋白水平呈正相关；还有研究显示，透析期间进行有氧蹬车运动可减轻患者机体的炎症反应，降低C反应蛋白水平，从而降低血压变异性[28-29]。本研究也证实了上述研究结果。

综上所述，脚踏车运动联合低温可调钠透析可以降低IDH的发生率和血液透析过程中血压的变异性，保障了血液透析的安全性和有效性。