“5个时刻法”在慢性阻塞性肺疾病患者药物治疗管理中的应用效果▲

谢小敏 赵 焕 张焱梅 曹 静 於雯雯 吴静静 杨美娟

(上海大学附属南通医院呼吸科，江苏省南通市 226000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是全球主要死亡原因之一[1]。2017年全球有3.84亿人患有COPD[2]，其中中国占1亿[3]。COPD的急性加重发作频次为每年发生0.5～3.5次，这可导致患者的气道损伤进一步加重，促进疾病的进展，影响患者的生活质量[4]。COPD是一种需要加强治疗的复杂疾病，长期规范的药物维持治疗及肺康复训练可减少急性加重发作的频率，延缓疾病进展[5]。因此，提高患者的治疗依从性成为了COPD管理中的重要环节。“5个时刻法”是一种患者可以主动参与安全用药管理的工具[6]。它鼓励患者在认识药物、服用药物、加用药物、检查药物和停用药物5个关键时刻积极与医生或药师沟通，询问相关问题，可督促患者积极参与治疗，从而提高治疗依从性。本研究旨在探讨“5个时刻法”护理对COPD患者服药依从性、复诊率、再住院率及生活质量的影响，为该管理工具的临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年7月在我院呼吸科住院的120例COPD患者作为研究对象。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组各60例。纳入标准：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病药物临床试验规范》[7]中COPD的诊断标准；(2)年龄18～75岁，性别不限；(3)会使用手机微信等上网工具；(4)智力正常，愿意配合且签署知情同意书。排除标准：(1)患有精神及神经疾病或智力障碍而不能配合者；(2)合并支气管哮喘、肺结核等其他肺部疾病者；(3)合并心肝肾等其他脏器疾病者；(4)合并恶性肿瘤者。观察组中男性27例、女性33例，患者年龄(63.12±8.05)岁，病程(8.45±3.12)年；对照组中男性29例、女性31例，患者年龄(65.43±7.22)岁，病程(7.89±2.28)年。两组患者一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，并经上海大学附属南通医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法 所有患者给予常规内科药物及肺功能康复训练治疗，内科药物治疗包括止咳化痰药、支气管舒张剂、糖皮质激素等，若合并感染给予抗感染药物。对照组给予常规护理，包括住院期间病情监测、相关药物的用法和用量指导、监督按时服药、疾病健康宣教，出院时告知按时服药、定期门诊复诊，出院后定期电话随访，询问用药及疾病康复情况，同时组建微信群，群内定期推送COPD相关知识，干预时间为6个月。观察组采用“5个时刻法”护理进行干预，出院后采用微信、电话、定期举办讲座、知识问答等方式进行延续性服务，干预时间为6个月。具体方案如下：(1)病区成立“5个时刻法”干预小组，由病区主任、护士长、床位医师及3名主管护师组成，主要负责设计调查问卷及相关量表(包括服药依从性、生活质量等量表)，从“5个时刻法”角度设计、改进不同时刻的宣教内容并监督宣教小组实施，设计、制作COPD安全用药“5个时刻”相关知识小册、讲座PPT及测试题，收集相关数据并进行汇总。(2)病区组建“5个时刻法”宣教小组，由5名主管护师以上职称人员参与，干预小组对宣教小组成员进行培训，改变既往灌输式宣教，以患者为主体，让患者主动参与到用药安全管理中。(3)住院期间宣教小组采用“5个时刻法”管理工具对入组患者进行宣教管理。① 认识药物时刻，即在使用药物前，帮助患者认识药物的名称，并了解其作用、风险、可能副反应、服用方法、注意事项及如何储存；② 服用药物时刻，即在使用药物时刻，帮助患者了解何时使用药物、采用何种摄入方式、每次剂量多少、食物和饮料对药物有没有影响、漏用药物和出现副作用时如何处理；③ 加用药物时刻，即当因患者病情需要，加用相关药物时刻，鼓励患者主动告知医生正在服用的药物，了解将要加用的药物是否必须、是否与目前正使用的药物有相互作用；④ 检查药物时刻，即使用药物前要养成检查药物包装、名称、剂量及有效期的习惯，知晓药物的大概疗程及服药多长时间检查一次；⑤ 停用药物时刻，即通过宣教让患者了解应该在什么情况下停用药物、自己所使用的药物中是否存在不能骤然停用的药物、药物用完后如何处理、如果因不良反应而停用药物应该向谁汇报、多余或过期的药品如何处理等。(4)组建微信群，出院后进行延续性护理，随访。微信群内定期推送COPD及“5个时刻法”用药相关知识，鼓励患者参与COPD治疗药物的相关知识有奖问答(从“5个时刻法”角度)，从而提高用药安全及依从性。(5)定期举办讲座及知识问答，每月将出院患者召回病区，由“5个时刻法”宣教小组成员对其进行COPD及“5个时刻法”用药相关知识讲座培训，询问最近1个月内用药情况、有无相关不适及门诊复诊情况，最后进行有奖知识问答，设置参与奖，以提高出院病例的召回率。(6)宣教小组通过电话回访的方式对家属进行宣教，帮助患者获得家庭支持；鼓励家属一并参加每月召回讲座活动，让家属也了解相关知识，从而参与到监督工作中。

1.3 观察指标 由经统一培训的干预小组人员收集入组患者的临床资料，邀请入组患者进入对应的微信群，并在干预前后使用相关量表进行评估，采用双盲法进行数据录入。通过电话或当面询问、查询门诊系统及住院电子病历系统记录等方式，收集患者的复诊及再住院情况。(1)采用8条目Morisky药物依从性量表(8-Item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)评价患者的服药依从性[8]，量表满分为8分，评分越高依从性越高。(2)采用公式“6个月内复诊患者例数/周期内入组患者例数×100%”计算复诊率。(3)采用公式“6个月内再住院患者例数/周期内入组患者例数×100%”计算再住院率。(4)采用COPD评估测试[9](COPD Assessment Test，CAT)量表和生活质量评估量表[10](Quality of Life Assessment Scale，QOLAS)，于干预前和干预6个月后评价患者的生活质量。CAT量表包括咳嗽、咳痰、胸闷、运动、日常活动、情绪、睡眠及精力8个方面，每个项目分值为0～5分，共40分，分数越高提示症状越重；QOLAS包括生理、心理、社会关系及环境4个领域共24个问题(剔除原量表中关于“总体健康感觉”的2个问题)，各领域得分经SPSS软件转化为百分制，得分均在0～100分，分数越高表示生活质量越高。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内干预前后比较采用配对t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组干预前后的药物依从性、复诊率及再住院率 干预前，两组患者MMAS-8评分差异无统计学意义(P>0.05)，干预6个月后，两组患者评分较干预前提高，且观察组评分高于对照组(均P<0.05)，见表1。观察组的复诊率为83.33%(50/60)，高于对照组的58.33%(35/60)(χ2=7.905，P=0.005)；观察组的再住院率为20.00%(12/60)，低于对照组的41.67%(25/60)(χ2=5.629，P=0.018)。

表1 两组干预前后MMAS-8评分的比较(x±s,分)

2.2 两组干预前后的CAT量表评分 干预前，两组患者CAT量表评分差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者CAT量表评分较干预前降低，且观察组评分低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后CAT量表评分的比较(x±s,分)

2.3 两组干预前后的QOLAS评分 干预前，两组患者QOLAS各领域评分差异无统计学意义(均P>0.05)。两组患者QOLAS各领域评分较干预前升高，且观察组评分高于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后QOLAS评分的比较(x±s,分)

组别n社会关系领域干预前干预后t值P值环境领域干预前干预后t值P值观察组6027.33±1.0242.38±1.0380.421<0.00123.45±2.7641.73±1.5744.593<0.001对照组6027.25±1.2138.55±0.4667.617<0.00124.12±2.2832.23±0.5526.784<0.001 t值-0.392-26.2991.450-44.235P值0.696<0.0010.150<0.001

3 讨 论

COPD的病理生理特点是不完全可逆并逐渐发展的呼气气流受限，临床上主要表现为慢性咳嗽、咳痰和气喘[11]。大多数患者因上述症状加重而就诊，目前抗炎、解痉、平喘等对症措施被广泛应用于COPD的治疗[5]，然而随着病情进展，大部分COPD患者的肺功能逐年恶化，其生活质量也同步下降。COPD为慢性疾病，长期药物干预是该病治疗的特点。有研究显示疾病控制不佳的主要原因之一是患者对治疗计划的依从性低[12]。大多数用于COPD的药物是吸入性的，与口服药物相比，其吸入频率、每次吸入量等要求烦琐，导致患者更容易出现用药疏忽。已有研究显示与口服药物相比，COPD等患者对吸入性药物的依从性更低[13]。而缺乏COPD相关知识是药物治疗依从性的独立影响因素[14]，因此加强COPD相关知识宣教，让患者了解疾病的病理及转归，理解长期药物维持治疗的必要性，可从根本上提高患者的治疗依从性。目前灌输式的疾病宣教并不能激发患者主动参与治疗的积极性，有时甚至会诱发患者的逆反心态[15]，进而影响治疗。本研究结果提示，与传统护理措施相比，“5个时刻法”护理能提高COPD患者的用药依从性及复诊率，且能降低再入院率。这是因为：采用“5个时刻法”进行宣教时，每个时刻的用药安全问题可以激发患者主动探索COPD治疗药物相关知识的欲望，有效增强COPD患者对自身疾病的认识，使得患者以积极主动的心态参与到疾病诊疗策略的制定及调整、药物管理中，进而促进其完成长期规范的药物维持治疗，从而避免疾病进展。

呼吸困难是COPD的主要症状之一，会导致患者的工作和生活质量显著下降，并且常伴有焦虑和抑郁[16]。丧失参与个人和社会活动的能力，是患者产生沮丧和焦虑的诱因[17]。同时，许多患者会主动避免与呼吸困难相关的体力活动等，进一步导致身体状况变差，最终在低活动水平下出现呼吸困难加重甚至疾病进展[18]，这也是COPD患者产生负面情绪的主要原因之一。有研究显示，抑郁、焦虑等负面情绪与COPD患者的CAT量表评分显著相关[19]，表明负面情绪可影响患者的生活质量。而有临床研究表明，帮助患者消除特殊的信念，建立正确且乐观的疾病认知，采取积极的应对方式，可能是提高其生活质量的关键[20]，针对患者消极疾病认知的自我管理干预可能会改善生活质量[21]。本研究结果显示，与常规护理措施相比，“5个时刻法”护理可更有效地提高COPD患者的CAT量表评分及QOLAS各领域的评分。推测可能的原因为：宣传COPD及“5个时刻法”用药相关知识，可使得患者较为客观地认识自身疾病，主动参与治疗，提高了用药依从性，从而使肺功能保持在良好且稳定的状态，避免负面情绪的产生；我们通过线上、线下的多种方式进行交流，帮助患者解决疾病及用药过程中的相关问题，增加了患者战胜疾病的信心；此外，积极与家属沟通也使患者获得最大程度的家庭支持，这也有助于减少抑郁、焦虑等负面情绪的产生。

“5个时刻法”护理干预贯穿COPD治疗的整个过程，其不仅在院内实施，还延续至出院后；不仅让患者主动参与治疗，提高主观积极性，而且还要求家属进行监督和鼓励，给予患者家庭支持，为患者的疾病恢复营造良好的环境和氛围。总之，“5个时刻法”护理干预应用于COPD患者的药物治疗管理，不仅能提高患者的用药依从性，有效控制疾病进展，还能提高其生活质量，且效果优于常规护理干预，值得进一步推广。