艾滋病相关性弥漫大B细胞淋巴瘤4例临床病理分析

吕亮，宋玉燕，李同心，张英

（重庆市公共卫生医疗救治中心，重庆 400036）

获得性免疫缺陷综合征/艾滋病（AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）引起的免疫抑制性疾病。

患者由于CD4+T细胞的进行性下降，逐渐出现严重免疫缺陷，导致感染或肿瘤的发生率明显增加。目前，随着高效抗反转录病毒（HAART）的广泛应用，AIDS相关性淋巴瘤（AIDS-related lymphoma，ARL）的发生率有所下降，但仍成为常见的AIDS恶性肿瘤之一[1]。ARL是指发生在HIV感染患者的高度侵袭性淋巴瘤，病理分型上以B细胞来源的淋巴瘤为主，占90%以上，主要包括弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、伯基特淋巴瘤（BL）、浆母细胞淋巴瘤（PBL）和原发性渗出性淋巴瘤（PEL）等非霍奇金淋巴瘤，其中又以DLBCL为最主要的类型（80%～90%），多发生在AIDS晚期[2]，T细胞淋巴瘤少见。现将本院收治的4例AIDS-DLBCL的临床特点总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集重庆市公卫中心病理科2019年11月—2020年7月间诊治的AIDS-DLBCL 4例存档蜡块、切片及临床病例资料，对所有病例的手术标本行病理学检查。

1.2 方法 全部病例均经4%中性甲醛液固定，常规脱水、石蜡包埋、4 μm切片、HE染色及光镜检查。免疫组化染色采用EnVision法。EBER、CD3、CD20、Ki-67、Bcl-2、C-myc、CD30、CD5、CyclinD1、CD10、Bcl-6、MUM-1、Pax-5 抗体均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

2 结果

2.1 临床特点 4例患者中3例为男性，1例为女性，发病年龄34～54岁，平均46岁。主要症状为局部淋巴结肿大。4例均有乏力、纳差、体质量下降等消耗性症状，病例1出现发热，以下午及夜间发热为主，最高体温达39.5℃。病例2出现右面部麻木。4例患者在淋巴瘤诊治前均进行HAART治疗。其临床表现见表1。

表1 4例AIDS-DLBCL患者临床病理资料

2.2 病理特点 4例均诊断为AIDS-DLBCL。镜下见中等—大淋巴细胞弥漫浸润，圆形、卵圆形或不规则形，细胞异型性明显，胞质少，核仁可见，细胞核深染，部分核呈点彩状，核染色质粗糙且分布不均，病理性核分裂象常见，可见浆细胞样分化及凋亡小体，肿瘤细胞周围见反应性小淋巴细胞。

2.3 免疫组化 4例具体免疫组化结果见表2。

表2 4例AIDS-DLBCL患者免疫组化结果

3 讨论

HIV阳性患者是一个独特的群体，发展为淋巴增生性疾病的趋势较强，比普通人群更容易发展成高度侵袭性恶性肿瘤。虽然导致HIV患者死亡的原因大多数与感染有关，但肿瘤长期以来一直被认为是导致HIV患者死亡的主要原因，且HIV感染可使淋巴瘤的发生率增加60～110倍[2]。HIV作为一种慢病毒，对CD4+T淋巴细胞、树突状细胞和单核细胞有显著的趋向性，该病毒利用宿主CD4细胞趋化因子受体进入宿主细胞，整合到宿主细胞基因组中进行自我复制，导致CD4细胞数量严重减少，进而扰乱宿主的免疫反应。该病目前发病机制仍不明确，包括慢性抗原刺激释放白细胞介素-6（IL-6），IL-10、免疫抑制状态、细胞因子 CD23，CD30，CD44失调、MYC癌基因，Bcl-6基因，IG重链、轻链重排和埃博拉病毒（EBV）、人类疱疹病毒8型（HHV8）感染等因素，不同的发病途径提示其发病过程的异质性。AIDS-DLBCL好发于男性，发病年龄普遍<60岁，侵袭性较强，临床分期晚，进展快，结外器官易受累，患者生存率低于普通非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者。大部分患者在首次接受抗HIV治疗后的18个月内发生淋巴瘤，临床主要表现为无痛性、进行性淋巴结增大，易出现发热、消瘦、盗汗等临床症状[3-4]，可伴有胃肠道、肝、肺、脑膜等多器官受累表现。AIDS-DLBCL主要由中心母细胞和免疫母细胞组成，但中心母细胞更常见。镜下：中心母细胞由呈圆形核或卵圆形核的大细胞组成,见图1，有2个或2个以上核仁，常沿核膜排列，核分裂象常见，见图2，缺少星空现象；免疫母细胞由胞浆深嗜碱性或双嗜性的大细胞组成，并可能表现为有核窝特征的浆细胞样，核中有1个突出的中央核仁。表达B细胞相关免疫标记，包括 CD20、CD19、Bcl-6、MUM-1、CD10、PAX-5、CD79a等抗体，见图 3～6。约 30%的病例存在EBV，并伴有原癌基因（MYC）易位的表达[5]，远高于非 AIDS-DLBCL。

图1 中等大小的淋巴细胞弥漫浸润

图2 细胞异型性明显，核染色质粗糙

图3 肿瘤细胞CD20（+）EnVision两步法

图4 肿瘤细胞PAX-5（+）EnVision两步法

图5 Ki-67增殖指数约80%EnVision两步法

图6 肿瘤细胞Bcl-2（+）EnVision两步法

AIDS患者的免疫抑制状态使得治疗的选择很困难，常常因感染而复杂化，对这些患者的治疗通常侧重于免疫调节，其次是化疗，前者能有效提高患者CD4+T细胞计数和化疗耐受性，减少机会性感染的发生[6]。目前AIDS-DLBCL化疗推荐方案是CHOP（环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，强的松），推广方案是EPOCH（依托泊苷，多柔比星或吡柔比星，长春新碱，环磷酰胺，泼尼松）、CDE（环磷酰胺，多柔比星，依托泊苷）。研究表明，联合HAART和规范化化疗的患者，1年生存率可达66%，5年生存率可达55%，显著高于单纯化疗人群[7]。另有数据表明，RCHOP+HAART联合方案，可明显提高中位生存率，2年中位生存率可达65%，2年无进展生存率76%，2年总生存率67%[8]。另外，在AIDS-DLBCL患者CD4+T细胞计数<50/μL时，应用R-CHOP方案可增加治疗相关死亡率，CD4+T细胞计数>100/μL时，则安全有效，因此，临床医生应警惕，合理选用治疗方案，及时预防潜在并发症。此外，大剂量化疗联合自体造血干细胞移植也是复发性难治性ARL的备选治疗方案。

综上所述，在AIDS患者的诊治过程中，针对复杂的临床表现，应尽可能行手术或穿刺活检明确诊断，避免误诊或漏诊，实施规范化、个体化的联合治疗方案，提高患者总体生存期和生活质量。