外周血CD4+T 细胞计数对免疫性血小板减少症患者药物治疗效果评估作用分析

汪琼 汪勇 吴玉玲

安徽省黄山市人民医院血液风湿科，安徽黄山 245099

成年人免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）的年发病率为（5～10）/10 万，育龄期女性、儿童及60 岁以上老年人是该病的高发人群，该病以皮肤黏膜、内脏及颅内出血为主要临床表现，严重者甚至危及生命[1-2]。目前临床上ITP 的治疗以糖皮质激素为首选，该方式能有效改变患者出血症状，恢复血小板水平[3-4]，但仍有部分患者在治疗后症状无改善，甚至是加重[5]。故明确ITP 患者药物治疗效果的影响因素具有重要意义。外周血CD4+T 细胞计数能有效反映机体的免疫功能，在ITP 的发生及发展过程中起到一定的作用[6]。目前临床上关于外周血CD4+T 细胞计数对ITP 患者药物治疗效果评估作用的资料较少，故本研究对此展开研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年1 月至2020 年12 月安徽省黄山市人民医院（以下简称“我院”）收治的80 例ITP 患者为研究组，另选取同时期来我院进行体检的健康志愿者30 名为对照组。研究组男28 例，女52 例；年龄14～87 岁，平均（58.18±8.74）岁。对照组男9 名，女21 名；年龄18～74 岁，平均（58.06±8.82）岁。纳入标准：①符合ITP 的诊断标准[7]；②入院后采取糖皮质激素药物治疗。排除标准：①合并有严重全身感染性疾病或免疫性疾病；②合并有其他影响血小板减少的疾病。本研究已获得我院医学伦理委员会批准（伦理批号：AHHS-C0628）。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗 患者在入院后采取糖皮质激素药物治疗，具体方案如下：①泼尼松初始剂量为1 mg/（kg·d），顿服，病情稳定后[7]（血小板水平开始回升，恢复正常）开始减量，首先是在初始剂量的基础上减量1/3，维持1 周后，在现有的剂量上减量1/4，维持1 周后，再在现有的减量1/5，直至减量至最小维持剂量（＜15 mg/d），如患者治疗4 周仍无反应，提示无效，应快速减量至停药，考虑二线治疗（如给予促血小板生成药物、抗CD20 单克隆抗体、脾切除等）；②大剂量地塞米松，40 mg/d，连续用药4 d，无效患者可在半个月后重复1 个疗程（4 d）。在服药期间给予奥美拉唑等质子泵抑制保护胃黏膜。每例患者只选用1 种方案，方案的选择根据患者意愿结合患者自身身体情况进行选择，但对于不能耐受大剂量激素者，选用方案①。

1.2.2 外周血CD4+T 细胞计数检测 治疗前采集患者空腹外周静脉血4 ml，对照组取体检当天的外周静脉血4 ml，采用流式细胞仪检测外周血CD4+T 细胞计数。

1.2.3 分组及资料收集 在治疗后对研究组进行临床疗效评估，评估标准[8]：治疗后血小板计数≥100×109/L且无出血症状者为完全反应；治疗后血小板计数≥30×109/L，且至少比基础血小板计数增加2 倍，无出血症状为有效；治疗后血小板计数＜30×109/L，或有出血，为无效。将完全反应和有效的患者纳入有效组（62 例），无效者纳入无效组（18 例）。收集有效组和无效组疾病相关资料，包括性别、年龄、病程、血小板计数、抗核抗体、乙型肝炎表面抗原、巨核细胞计数、外周血CD4+T 细胞计数、体重指数（body mass index，BMI）、治疗方式（泼尼松、大剂量地塞米松）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 对所得数据进行统计学分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；偏态分布计量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用曼-惠特尼U 检验。计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。采用logistic 回归分析影响因素，受试者操作特征曲线及曲线下面积分析预测价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组和对照组外周血CD4+T 细胞计数比较

研究组治疗前外周血CD4+T 细胞计数为（29.57±3.65）%，低于对照组的（42.37±5.48）%，差异有高度统计学意义（t=15.275，P＜0.001）。治疗后，研究组外周血CD4+T 细胞计数为（39.37±4.26）%，高于治疗前，差异有高度统计学意义（t=16.450，P＜0.001）。

2.2 有效组和无效组疾病相关资料比较

有效组巨核细胞计数、外周血CD4+T 细胞计数高于无效组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 有效组和无效组疾病相关资料比较

2.3 ITP 患者药物治疗效果的影响因素分析

将ITP 患者巨核细胞计数、外周血CD4+T 细胞计数作为自变量，ITP 患者药物治疗效果作为因变量（有效=2，无效=1），进行多因素分析，结果显示，巨核细胞计数、外周血CD4+T 细胞计数是ITP 患者药物治疗效果的影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 ITP 患者药物治疗效果的影响因素分析

2.4 外周血CD4+T 细胞计数对ITP 患者药物治疗效果的预测价值

外周血CD4+T 细胞计数预测ITP 患者药物治疗效果的灵敏度为75.87%，特异度为86.35%，AUC（95%CI）为0.765（0.674～0.876）（P <0.001），截断值为26.45%，约登指数为62.22。见图1。

图1 外周血CD4+T 细胞计数预测免疫性血小板减少症患者药物治疗效果的受试者操作特征曲线

3 讨论

ITP 是一种临床常见的获得性出血性疾病，占所有出血性疾病的30%[9]。ITP 是以血小板减少（血小板生成不足或血小板破坏增加）、骨髓巨核细胞正常或增加为主要临床特点[10]。现阶段临床上对ITP 的发病机制尚未完全明确，多数学者认为其与感染、遗传、免疫功能异常等因素有关[11-13]。ITP 的治疗亦是以对症治疗为主，糖皮质激素是治疗ITP 的首选药物，虽能缓解患者病情，但长期应用会增加一定的副作用，且治疗效果有限，部分患者出现对糖皮质激素治疗无反应的情况，甚至是病情加重[14]。故寻找安全有效的指标预测治疗效果，有利于治疗方案的制订及效果的改善。

国内外研究表明，ITP 的发生及发展与免疫功能异常关系密切，主要与T 细胞及B 细胞异常、巨核细胞成熟障碍有关，其中T 细胞免疫功能紊乱是ITP 疾病发生的重要环节[15-17]。T 细胞主要经血流分布至外周免疫器官胸腺，经淋巴管、外周血和组织液等再循环，最终发挥细胞免疫及免疫调节等功能[18]。外周血CD4+T 细胞计数能有效反映T 细胞免疫功能，正常情况下，其在机体内的水平处于动态平衡状态[19]。但当ITP 发生后，CD4+T 细胞计数降低，其抑制自身反应性T 细胞作用降低，导致自身反应性T 细胞异常激活，参与自身抗体的形成，这可能是导致ITP 患者自身免疫耐受被破坏的机制之一[20-21]。另外CD4+T 细胞计数的减少能促进自身反应性B 细胞增殖，进而产生血小板抗体，导致血小板破坏增加，从而使血小板水平降低[22-23]。沈伟等[24]研究显示，ITP 患者CD4+T 细胞计数明显低于健康对照组。本研究结果显示，研究组治疗前外周血CD4+T 细胞计数低于对照组，提示外周血CD4+T 细胞计数在ITP 患者体内呈低表达，参与该病的发生，在一定程度上有利于协助该病的诊断。本研究中对研究组采用糖皮质激素治疗，在治疗后研究组外周血CD4+T 细胞计数高于治疗前，提示糖皮质激素能有效改善ITP 患者的免疫功能。

本研究对糖皮质激素的治疗效果进行评估，结果显示总有效率为77.50%（62/80），此结果与郭晓等[25]研究相似。另外，本研究将研究组根据治疗效果分为有效组和无效组，观察两组治疗前基线资料，结果显示有效组巨核细胞计数、CD4+T 淋巴细胞计数水平高于无效组，提示ITP 患者药物治疗效果受巨核细胞计数、CD4+T 细胞计数影响，临床治疗中对上述指标水平应引起足够的重视。为进一步验证上述因素对ITP患者药物治疗效果影响，本研究进行多因素分析，结果显示巨核细胞计数、CD4+T 细胞计数水平均是影响ITP 患者药物治疗效果的因素，提示了ITP 患者药物治疗效果受外周血CD4+T 细胞计数的影响，此外巨核细胞计数亦是影响ITP 患者药物治疗效果的因素。同时受试者操作特征曲线分析结果显示，外周血CD4+T细胞计数对ITP 患者药物治疗效果具有一定的预测价值。临床中可根据外周血CD4+T 细胞计数对患者的治疗方式进行调整，以期取得最佳的治疗效果。

外周血CD4+T 细胞计数在ITP 患者体内表达异常，是ITP 患者药物治疗效果的影响因素，且对ITP 患者药物治疗效果具有一定的预测价值。