结肠息肉术后复发的影响因素分析

高静静 鲁仕昱 杜晟楠 袁乙富 蒋元烨 曹 勤

上海中医药大学附属普陀医院消化内科，上海 200062

结肠息肉指是从黏膜表面突出到大肠管腔的隆起状病变，所有结肠息肉中约有2/3 是腺瘤[1]，60%～70%的结肠癌是由腺瘤发展而来的[2]。有研究表明，结肠息肉内镜下治疗后复发率可达20%～50%[3]。另有研究表明，结肠息肉术后1 年内的复发率为10.9%，3 年内的复发率为38.2%，5 年内复发率为52.5%[4]。由于结肠镜检查具有侵入性，因此制订合理的肠镜复查随访方案显得尤为重要。本文旨在研究结肠息肉复发的影响因素，以期对结肠息肉内镜治疗后患者个体化随访方案的制订提供一定的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年5 月至2019 年5 月于上海中医药大学附属普陀医院（以下简称“我院”）消化内科住院并行内镜下结肠息肉治疗的416 例患者，男262 例，女154 例；年龄26～79 岁，平均（64.15±9.60）岁。根据复发情况将其分为复发组（216 例）和未复发组（200 例）。本研究经我院医学伦理委员会审批（PTEC-A-2021-39-1）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合《实用内科学》[5]、《消化内镜学》[6]中结肠息肉诊断标准；②年龄18～80 岁；③病史及临床资料完整；④近一周未服用阿司匹林等抗血小板聚集或抗凝药物；⑤术后完成至少一次结肠镜复查。排除标准：①合并淋巴瘤等血液系统疾病、结肠癌等恶性肿瘤；②有黑斑息肉病、家族性息肉病史，溃疡性结肠炎、克罗恩病等炎症性肠病；③严重的精神疾病，如精神分裂难以配合检查；④严重的基础疾病，如脑血管疾病、心肺功能不全、肾衰竭及高度怀疑胃肠穿孔；⑤合并甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎感染及酒精性肝病、自身免疫性肝病、胆汁淤积性肝病、药物性肝损害、遗传代谢性肝病、晚期肝硬化合并肝脏肿瘤。

1.4 观察指标

回顾性分析两组基本资料[性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、基础疾病（非酒精性脂肪性肝病、高血压、2 型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病）、胆囊切除情况]，生化指标[尿酸（uric acid，UA）、甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）]，手术方式[高频电凝切除术、氩等离子体凝固术（argon-plasma coagulation，APC）、APC 联合高频电凝切除术、内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）/内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）、活检钳钳除术]，息肉特征（数量、大小、部位）及病理类型。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 对所得数据进行统计学分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；偏态分布的计量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。采用logistic 回归模型分析影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较

复发组男性、年龄≥60 岁、非酒精性脂肪性肝病、高血压、2 型糖尿病占比及BMI 均高于未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组基本资料比较

2.2 两组生化指标比较

复发组UA、TG、HDL 高于未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组生化指标比较

2.3 两组手术方式比较

复发组APC、APC 联合高频电凝切除术占比高于未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术方式比较[例（%）]

2.4 两组息肉特征及病理类型比较

复发组息肉数目≥3 个、直径≥10 mm、多部位、腺瘤占比高于未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组息肉特征及病理类型比较[例（%）]

2.5 结肠息肉复发的影响因素分析

以结肠息肉复发情况为因变量（有=1，无=0），将性别（男性=1，女性=0）、年龄（≥60 岁=1，＜60 岁=0）、非酒精性脂肪性肝病（有=1，无=0）、高血压（有=1，无=0）、2 型糖尿病（有=1，无=0）、BMI、UA、TG、HDL、手术方式（EMR/ESD=4，APC 联合高频电凝切除术=3，APC=2，高频电凝切除术=1，活检钳钳除术=0）、息肉数目（≥3 个=1，＜3 个=0）、息肉直径（≥10 mm=1，＜10 mm=0）、息肉部位（多部位=1，单部位=0）、病理类型（腺瘤=1，非腺瘤=0）为自变量进行多因素logistic 回归分析。结果显示，年龄≥60 岁、非酒精性脂肪性肝病、高血压、高BMI、息肉数目≥3 个、息肉直径≥10 mm、多部位息肉、腺瘤均为结肠息肉复发的独立危险因素（OR＞1，P＜0.05）。见表5。

表5 结肠息肉复发的影响因素分析

3 讨论

大肠癌是世界上第三大常见的癌症类型，每年超过100 万人被诊断为大肠癌，该病病死率约为50%[3]。在过去20 年中，50 岁以下的人群大肠癌发病率迅速上升，出现年轻化趋势[7]，而结肠息肉中的腺瘤性息肉是公认的大肠癌的前体[8]。因此，切除结肠息肉可以降低大肠癌的发病率，但结肠息肉介入治疗后容易复发，因此结肠镜检查被推荐用来监测大肠息肉是否复发。结肠镜检查具有不便性和侵入性，并且费用较高，有并发症风险，这给患者带来巨大的心理和经济负担[9]。对于介入治疗术后的患者，了解结肠息肉复发的危险因素，选择合理的随访时间和预防结肠息肉的复发显得尤为重要。本研究结果显示，年龄≥60 岁、非酒精性脂肪性肝病、高血压、高BMI、息肉数目≥3 个、息肉直径≥10 mm、多部位息肉、腺瘤均为结肠息肉复发的独立危险因素。

本研究发现，年龄是结肠息肉患者复发的影响因素，年龄越大结肠息肉复发风险越高，这与相关报道一致[10-11]。年龄越大，结肠息肉的复发风险越高，这可能是因为老年人结直肠功能障碍和便秘的发生率高，老年患者更容易受到结直肠刺激的风险，导致慢性炎症[3]。目前没有足够的依据把年龄作为一个关键影响因素对内镜下治疗后患者复查随访时间提出确定性的建议。然而国外有些研究[12-13]建议75～80 岁的患者应该停止随访。随着国内人口老龄化越来越严重，人均寿命不断提高，临床工作者应该从患者的自身条件和实际情况出发，考虑高龄患者是否应该继续随访。本研究显示，BMI 增高会增加结肠息肉的风险，这与Laiyemo 等[14]结果一致。本研究中复发组BMI 高于未复发组，BMI 增高会增加结肠息肉风险的可能机制是脂肪组织产生多种激素和促炎性细胞因子，其中白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、瘦素和脂联素为癌细胞提供了理想的炎症微环境条件[15]。

一项国内研究[16]发现，结肠息肉的复发与生活方式相关疾病（高血压、非酒精性脂肪性肝病）有关，这与本研究一致。此外，Lin 等[17]通过Cox 回归分析发现高血压是复发性结直肠腺瘤的独立预测因素，当高血压与吸烟或多发性腺瘤结合时，腺瘤复发的风险会增加。然而，高血压与复发性结肠息肉的作用机制目前仍不清楚。非酒精性脂肪性肝病是指在很少或没有饮酒的情况下，超过5%的肝细胞存在脂肪变性，全球约有10 亿非酒精性脂肪性肝病患者，患病率呈逐年上升趋势，目前已取代传统病毒性肝炎成为我国第一大肝病[18-20]。肝脏与肠道不仅在胚胎学上有着相同的起源，肝脏不断通过门静脉系统接收肠道血液[21]。有研究认为，瘦素能够促进结肠肿瘤细胞的生长，非酒精性脂肪性肝病患者中的另一种脂肪因子脂联素水平较低，而脂联素能够抑制结肠肿瘤细胞的生长，非酒精性脂肪性肝病促进结肠息肉的生成与复发可能与瘦素、脂联素的水平相关[22-23]。

本研究结果显示，结肠息肉大小≥10 mm、多部位、腺瘤、息肉数目≥3 个的患者均容易复发，目前结肠息肉数目＞3 个的患者复发率增加的观点已被广泛接受，对于息肉大小国内也有研究指出，结肠息肉直径≥20 mm 的腺瘤患者更易复发[24]，结肠息肉直径为10 mm 或更大的患者患大肠癌的风险会更高[25-26]。但结肠息肉大小作为结肠息肉复发的有危险因素还是具有争议性的，国外也有研究将结肠息肉的大小、数目、组织类型作为结肠息肉监测间隔的决定因素[27]，但因为种族、饮食结构等因素的差异，不同国家或地区的监测指南不同。

综上所述，了解结肠息肉复发的影响因素，制订个体化的随访方案，合理利用医疗资源，及时预防结肠息肉复发及癌变。但由于本研究属于回顾性研究，存在研究对象饮食运动和生活习惯的差异性、非甾体抗炎药的使用、结肠息肉复查时间不一致等不可控因素，因此尚需更多多中心、高质量的前瞻性研究加以验证结肠息肉复发的影响因素。