肾小球滤过率监测对急性缺血性脑卒中患者临床转归的评估价值

张 瑾 李 杰 樊 伟 俞 燕 宗惠花

1.江苏省宜兴市人民医院神经内科，江苏宜兴 214200；2.江苏省宜兴市人民医院肾脏内科，江苏宜兴 214200

急性缺血性脑卒中是一种常见的脑血管疾病，具有发病率和死亡率高的特点，已经成为影响人类健康和增加经济负担的重大疾病[1-2]。临床研究表明，脑组织与肾脏具有相似的血流动力学特征，二者均为高容量低阻力器官，脑卒中患者病情变化与肾功能密切相关[3]。既往研究表明，肾功能不全是影响急性缺血性脑卒中患者预后的重要因素[4]。早期预测急性缺血性脑卒中临床转归情况对于合理调整临床治疗方案，改善患者预后具有重要作用[5]。肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）是指单位时间内两肾生成滤液的量，是临床中反映肾功能的重要指标，在评估肾脏病变中具有重要价值[6]。然而，GFR 能否用于反映急性缺血性脑卒中患者临床转归情况尚不清楚。鉴于此，本研究选取江苏省宜兴市人民医院（以下简称“我院”）收治的96 例急性缺血性脑卒中患者，探究GFR 在急性缺血性脑卒中患者临床转归中的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年1 月我院收治的96 例急性缺血性脑卒中患者，其中男57 例，女39 例；年龄30～78 岁，平均（60.33±9.27）岁。本研究获得我院伦理委员会批准（2021 文082）。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]诊断标准；②经影像学检查确诊；③为首次发病；④发病至入院时间＜24 h；⑤完成6 个月的随访。排除标准：①合并其他脑血管疾病；②恶性肿瘤；③精神疾病；④血液性系统疾病；⑤急慢性感染；⑥心肝肾严重功能障碍；⑦长期服用利尿药物。

1.2 研究方法

所有患者入院后均按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]给予抗血小板、稳定血压、调脂等对症支持治疗。

患者出院后6 个月来院复诊，根据改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分评定患者临床转归情况，mRS 评分为0～5 分，其中0 分表示完全无症状；1 分表示轻微功能障碍，但可以完成日常活动；2 分表示轻度残疾，仅能照顾自己事务；3 分表示中度残疾，可以行走，部分日常活动需要帮助；4 分表示重度残疾，不能独自行走，需要他人帮助完成自身需求；5 分表示严重残疾，卧床、大小便失禁，需持续护理和照顾[8]。mRS 各领域Cronbach’s α 系数均高于0.75，各条目内容效度指数为0.82～1.00，量表总体内容效度为0.844。将mRS 评分≥3 分的患者纳入不良组（39 例），将mRS 评分＜3 分患者纳入良好组（57 例）。

收集并统计患者一般资料，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、合并症（高血压、糖尿病、冠心病）、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分、入院时实验室检查指标（空腹血糖、白细胞计数、总胆固醇、血尿酸、尿素氮、肌酐、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、GFR）。GFR 计算：分别于入院时检测患者血肌酐水平，根据简化肾脏病膳食改良试验公式计算GFR，GFR[ml/（min·1.73m2）]=175×血肌酐（mg/dl）-1.234×年龄-0.179，如为女性则所得GFR×0.79[9]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。采用logistic 回归分析影响因素，受试者操作特征曲线及曲线下面积分析预测价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料和实验室检查指标比较

不良组NIHSS 评分高于良好组，血尿酸、谷丙转氨酶、GFR 均低于良好组（P＜0.05）。见表1。

2.2 急性缺血性脑卒中患者转归情况的影响因素

将NIHSS 评分、血尿酸、谷丙转氨酶、GFR 作为自变量，以急性缺血性脑卒中患者转归情况（不良=0，良好=1）为因变量，进行多因素分析结果显示，NIHSS 评分、血尿酸、GFR 均是急性缺血性脑卒中患者转归的影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 急性缺血性脑卒中患者转归情况的影响因素

2.3 GFR 预测急性缺血性脑卒中患者转归情况的价值

ROC 曲线分析显示，GFR 预测急性缺血性脑卒中患者转归不良的最佳截断点为98.87 ml/（min·1.73m2），灵敏度为84.62%，特异度为92.98%，曲线下面积为0.925（95%CI：0.853～0.969）（P <0.001）。见图1。

图1 肾小球滤过率预测急性缺血性脑卒中患者转归情况的受试者操作特征曲线

3 讨论

急性缺血性脑卒中是由于患者脑部血管突然发生闭塞或各种原因导致的脑部血液供应障碍，进而引起脑组织缺血、缺氧，严重时可直接导致患者死亡[10-13]。临床研究发现，急性缺血性脑卒中患者多伴有肾脏功能损伤，且肾脏疾病患者脑血管疾病的发生风险明显提高，可能与脑组织和肾脏血流动力学相似有关[14-16]。有研究报道，慢性肾脏病与脑小血管病的发生具有独立相关性，且GFR 下降是动脉粥样硬化的独立危险因素[17]。因此，GFR 可能与急性缺血性脑卒中患者病情变化有关，本研究通过检测急性缺血性脑卒中患者GFR，分析GFR 在急性缺血性脑卒中患者临床转归中的价值，对于指导临床治疗具有重要意义。

本研究中，不良组NIHSS 评分高于良好组，血尿酸、谷丙转氨酶、GFR 均低于良好组，多因素分析显示，NIHSS 评分、血尿酸、GFR 均是急性缺血性脑卒中患者转归的影响因素。分析原因为：病情严重患者入院时NIHSS 评分较高，临床治疗难度大，患者预后较差，治疗后多数转归不良；血尿酸具有一定的抗氧化作用，能够维持血管内皮一氧化氮合酶活性，保护内皮功能，而低尿酸患者缺乏抗氧化性保护，导致预后较差，发生转归不良的风险较高。临床研究发现，缺血性脑卒中可导致肾功能损坏，引起肾血管收缩和肾血流量减少，而GFR 是反映肾脏损害的敏感指标，GFR 越低，表明缺血性脑卒中引起的肾脏损害越严重[18-21]。GFR 低是由于肾小球和肾小管滤过功能下降导致的，而肾小球和肾小管功能下降与肾小球毛细血管内皮细胞及肾小管上皮细胞功能被破坏有关，由于肾血管与脑血管具有相似的解剖结构和功能特点，且均具有类似的动脉内膜增厚和透明样变性等病理特点，故GFR 降低一定程度上能够反映缺血性脑卒中患者脑血管内皮细胞受损和功能下降[22-24]。本研究ROC 曲线分析显示，GFR 预测急性缺血性脑卒中患者转归不良的截断值为98.87 ml/（min·1.73m2），AUC 为0.925，提示临床监测急性缺血性脑卒中患者GFR，能够有效预测患者临床转归，对于临床调整治疗方案，改善患者预后具有一定的指导作用。裴洪菲等[25]研究报道，估算GFR 下降，患者预后较差，与本研究结果一致。

综上，急性缺血性脑卒中转归不良患者GFR 异常降低，临床监测GFR 变化，可作为预测急性缺血性脑卒中患者转归不良的敏感指标。然而，本研究患者选取和随访时间有限，研究结果可能存在一定偏倚，仍需扩大样本并延长随访时间，进一步证实研究结果。