脑梗死和脑出血1 年复发风险比较和危险因素分析

卓缘圆 王鑫茹 黄聪聪 皮 敏 袁伟渠 李凯琳 于海波

1.深圳市中医院针灸科，广东深圳 518000；2.广州中医药大学第四临床医学院，广东广州 510405

在我国，脑卒中有较高的发病率和致死、致残率，一直是国内人群死亡的主要原因之一[1-2]。在脑卒中的分类构成中，脑梗死占比为69.6%，脑出血占23.8%，两者总和占脑卒中比例的90%以上[3]。脑梗死和脑出血虽然发病机制不同，但是都表现出类似的神经缺损症状，临床上往往不容易区分。对于脑卒中患者的管理，除了尽可能恢复患者的肢体功能外，预防复发是非常重要的决策。据统计，脑卒中的复发率超过30%，5 年内复发率达54%[4]。识别脑卒中患者的临床风险因素，对于预防复发意义重大。但是，脑卒中的临床风险因素众多，而像高血压、糖尿病等这些共同的风险因素对脑梗死和脑出血复发的危险性如何，临床上难以判断。解决以上问题，防止脑卒中再发是医务工作者面临的重要挑战[5]。本研究通过比较脑梗死和脑出血患者发病后1 年内的复发率并分析影响两者复发的临床风险因素，为脑卒中的二级预防策略提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017 年9 月至2019 年6 月深圳市中医院针灸科一、二病区住院的脑卒中患者。本研究获深圳市中医院伦理委员会批准[编号：深中医伦审（研）（2017）3]。

诊断标准：符合《各类脑血管疾病诊断要点》[6]中关于脑梗死的诊断标准，CT 或核磁共振检查证实。脑出血的诊断符合《中国脑出血诊治指南（2019）》[7]，并排除非血管性脑部病因及淀粉样血管病、蛛网膜下腔出血。

纳入标准：①符合脑卒中的诊断标准；②年龄≥18 岁；③首次发生的脑血管病事件，病程≤3 个月；④发病后美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分为5～15 分；⑤对研究知情，自愿签署知情同意书。排除标准：①合并严重心、肺、肝、肾功能障碍；②合并内分泌系统、免疫系统、造血系统等严重疾病；③由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫、代谢障碍、血液病、脑动脉炎、脑底异常血管病等导致引起的神经系统缺损症状。

1.2 观察指标

通过查阅国外文献，结合我国的人口特征，提取影响脑卒中复发的临床风险指标[8]。患者均在入院后2～3 d 即完成初始资料的收集，具体包括患者一般资料（性别、年龄、体重指数、烟酒史、卒中家族史）、NIHSS 评分、冠心病史、血压、血糖、血脂控制情况、颈动脉硬化伴斑块，高同型半胱氨酸血症，高尿酸血症，高纤维蛋白原血症等。血压控制欠佳定义为非同日3 d测量收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mmHg。血糖控制欠佳定义为糖化血红蛋白≥7.0%[9]。

1.3 随访

研究对象完成初始资料收集后，每3 个月随访一次，共随访1 年。记录研究对象的脑卒中复发事件。随访形式包括现场随访和电话随访，现场随访一般为患者再次住院时现场询问并采集信息。电话随访则至少询问到患者的结局指标。

1.4 统计学方法

采用Stata 15.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验；将生存时间定义为自患者发生脑卒中事件至复发的时间，时间按日计算，随访脑梗死和脑出血患者发病1 年内的复发率，绘制K-M 曲线，并采用log-rank 检验进行比较；患者基本特征和临床风险因素资料采用单因素Cox 回归分析并构建多因素Cox 比例风险回归模型，计算各因素的相对危险度。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑梗死和脑出血匹配前后基本特征比较

本研究共收集816 例符合纳入、排除标准的脑卒中患者，其中脑梗死患者592 例，脑出血患者224 例。两组体重指数、NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但两组年龄、性别比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。对两组年龄、性别进行1∶1 匹配，得到两组各188 例患者。经匹配后两组体重指数、年龄、性别、NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 脑梗死和脑出血患者基本特征比较

2.2 脑梗死和脑出血患者复发风险比较

匹配后，脑梗死组发病1 年内有1 次以上复发事件者43 例，复发率为22.87%；脑出血组发病1 年内有1 次以上复发事件者29 例，复发率为15.43%。两组K-M 曲线比较，差异有统计学意义（log-rank χ2=4.05，P=0.044）。见图1。

图1 匹配后脑梗死和脑出血患者发病1 年内复发事件的K-M 曲线

2.3 影响脑梗死复发的单因素和多因素Cox 回归分析

本研究共观察592 例脑梗死患者，1 年内有复发事件的患者151 例，复发率为25.51%。脑梗死未复发组与复发组卒中家族史、血压控制欠佳比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 脑梗死未复发组与复发组的一般资料比较

以脑梗死患者基本资料和复发的风险因素为自变量，对脑梗死复发的风险因素进行单因素Cox 回归分析。结果显示，卒中家族史、血压控制情况对脑梗死复发有影响（P＜0.05）。见表3。将单因素分析中差异有统计学意义（P＜0.05）的变量作为自变量，纳入多因素Cox 回归模型，采用逐步回归法对风险因素逐步筛选拟合主效应模型显示，有卒中家族史的患者其复发风险是无卒中家族史患者的1.872 倍（95%CI：1.063～3.311，P=0.031），血压控制欠佳的患者其复发风险是血压控制良好患者的1.464 倍（95%CI：1.058～2.018，P=0.020）。见表4。

表3 影响脑梗死复发的单因素Cox 回归分析（n=592）

表4 影响脑梗死复发的多因素Cox 回归模型分析

2.4 影响脑出血复发的单因素和多因素Cox 回归分析

本研究共观察224 例脑出血患者，1 年内有复发事件的患者35 例，复发率为15.63%。脑出血未复发组和复发组卒中家族史、饮酒状态、血糖控制欠佳、高脂血症病史、冠心病史和高同型半胱氨酸血症病史比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 脑出血未复发组与复发组的风险因素的比较

以脑出血患者基本资料和复发的风险因素为自变量，对脑出血复发的风险因素进行单因素Cox 回归分析，结果显示，卒中家族史、饮酒状态、血糖控制情况、高脂血症病史、冠心病史、高同型半胱氨酸血症病史对脑出血复发有影响（P＜0.05）。见表6。将单因素分析中差异有统计学意义（P＜0.05）的变量作为自变量，纳入多因素Cox 回归模型，采用逐步回归法对风险因素逐步筛选拟合主效应模型显示，有卒中家族史的患者其复发风险是无卒中家族史的4.685倍（95%CI：1.372～16.003，P=0.014），血糖控制欠佳患者其复发风险是血糖控制良好的2.961 倍（95%CI：1.459～6.010，P=0.003），现仍饮酒患者的复发风险是不饮酒的2.719 倍（95%CI：1.223～6.046，P=0.014）。见表6。

表6 影响脑出血复发的单因素Cox 回归分析

表7 影响脑出血复发的多因素Cox 回归模型分析

3 讨论

调查显示，脑卒中是导致我国寿命年损失的首位病因，且我国卒中发病率呈上升趋势[10-11],且脑卒中一旦复发，则预后更差，死亡率更高[12-13]。因此，控制风险因素，预防复发是脑卒中治疗过程中的重要策略之一。对于脑卒中的发病风险而言，主要有可控风险因素和不可控风险因素两大类。年龄、性别作为不可控的风险因素，研究显示脑卒中患者的复发风险与年龄呈正相关[14]，脑出血发病的高峰年龄较脑梗死提早约7 岁[15]，而男性脑卒中发病率高于女性[16-17]。本研究结果显示，脑梗死比脑出血在发病1 年内有更高的复发率。匹配患者基线性别和年龄后，仍发现脑梗死复发率较脑出血高，考虑这可能因为脑出血后，脑部的血流量减少，血管内压降低，血管破裂产生的瘢痕容易对小血管起支持保护作用[18]，从而复发率较脑梗死低。

Cox 比例风险回归模型研究提示，有卒中家族史的患者复发率均高于无卒中家族史的患者，与国内研究[19-20]一致。另外，本研究发现血压控制不佳是脑梗死复发的主要危险因素，考虑可能是长期血压偏高引起脑部小动脉出现痉挛，血管内压力持续增高[21]。与此同时，伴随着内膜损伤，脂类物质不断累积[22]，从而引起动脉粥样硬化，促使脑卒中再次发生[23-24]。对于脑出血的患者，血糖控制不良和饮酒都是其复发的风险因素，血糖的波动会引起血管内皮功能障碍，引起广泛的微血管损伤，从而增加脑出血发生的概率[25]；而饮酒可导致血压波动从而使脑出血的危险性增加。另外，未发现血压控制欠佳与脑出血复发的相关性，可能与脑出血患者更注重于血压的管理有关。

综上所述，血压控制欠佳会加重脑梗死患者复发的风险，而饮酒、血糖控制欠佳会加重脑出血复发的风险。有卒中家族史的脑卒中患者，在二级预防的过程中应注意危险因素的控制，加强随访，避免卒中再发。当然，本研究也有一定的局限性，在今后的研究中，应该纳入多中心研究的数据，把范围扩大到社区和基层医院，增加样本量，从而进一步发掘脑卒中复发的风险因素，建立良好的复发预警体系。