心电图aVR 导联联合前体脑钠肽水平对急性前壁心肌梗死后心力衰竭的预测价值

安冬梅 曹 丽 刘 洁 芮道荣

1.中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院心血管内科，江苏无锡 214000；2.江苏省无锡市第五人民医院心血管内科，江苏无锡 214000；3.皖南医学院第二附属医院心血管内科，安徽芜湖 241001

急性前壁心肌梗死（acute anterior myocardial infarction，AAMI）具有病死率高、心肌坏死面积大、预后差等特点，给患者的生命安全带来巨大威胁[1-3]。经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）虽可改善AAMI 患者的临床症状，但PCI 术后心力衰竭的发生率仍然较高[4-6]。心电图aVR 导联ST 段改变在判断临床预后及病变血管中具有重要意义[7-9]。前体脑钠肽（precursor brain natriuretic peptide，pro-BNP）主要用于诊断心力衰竭，可用于评估疗效及预后[10-12]。然而，目前国内有关心电图aVR 导联联合pro-BNP 水平对AAMI 后心力衰竭的预测价值的研究较少，鉴于此，本研究特取中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院（以下简称“我院”）收治的97 例行PCI 术治疗成功的AAMI 患者，旨在为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年2 月至2020 年5 月我院收治的97 例行PCI 术治疗成功的AAMI 患者为研究对象。其中男64 例，女33 例；年龄28～80 岁，平均（62.74±8.51）岁。

纳入标准：①符合AAMI 的诊断标准[13]，且经冠状动脉造影等影像学确诊；②心脏超声结果显示存在阶段性运动异常；③年龄＞18 岁；④符合相关手术指征，且均为PCI 术治疗成功；⑤签署知情同意书。

排除标准：①合并感染性疾病；②妊娠期或哺乳期女性；③既往有PCI 手术史；④合并恶性肿瘤；⑤伴肝肾等脏器功能不全；⑥合并其他心血管疾病；⑦凝血功能障碍。

1.2 治疗方法

所有患者均行PCI 治疗。

1.2.1 心电图AVR 导联与pro-BNP 水平的检测方法术前所有患者采用ECG-12C 十二道心电图机（深圳艾瑞康）进行心电图检查，测量心电图aVR 导联ST改变情况时，测量点为J 点后80 ms，测量基点为QRS波群起点，基线为TP 段，ST 改变量为连续5 次测量值的平均值。当ST 段与基线的偏离幅度超过0.5 mm时为有意义，下移幅度≥0.5 mm 时记为心电图aVR导联ST 段下移，抬高幅度≥0.5 记为心电图aVR 导联ST 段抬高者；其余均记为心电图aVR 导联ST 段无偏移。术前取所有患者4 ml 空腹静脉血，抗凝后，采用迈瑞Mindray BS-350E 全自动生化分析仪（南京贝登医疗股份有限公司）检测血浆pro-BNP 水平，试剂盒购自武汉华尔纳生物科技有限公司，货号为WN-11985。

1.2.3 心力衰竭的发生及判定 术后3 个月，参照文献[14]对心力衰竭进行判定，以心脏彩超为金标准，统计97 例患者心力衰竭的发生情况，根据患者PCI术后3 个月内是否并发心力衰竭分为心力衰竭组与非心力衰竭组。

1.2.4 收集资料 包括年龄、性别、体重指数、高脂血症、糖尿病史、高血压史、发病后治疗时间窗、术前狭窄程度（Gensini 积分[15]）、术前血管病变支数、术前心电图aVR 导联ST 段改变情况（抬高、下移、无偏移）、术前相关实验室指标[尿酸、血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿氮素、白细胞计数、收缩压、舒张压、总胆固醇、低密度脂蛋白、血浆pro-BNP 水平]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用百分率表示，比较采用χ2检验；绘制受试者操作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲线，以曲线下面积（area under the curve，AUC）分析预测价值，以logistic 多因素回归法分析AAMI 患者PCI 术后3 个月内并发心力衰竭的影响因素。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心力衰竭发生情况

97 例AAMI 患者PCI 术后3 个月内并发心力衰竭52 例（心力衰竭组），心力衰竭的发生率为52.58%，未并发心力衰竭45 例（非心力衰竭组）。

2.2 两组一般资料比较

两组年龄、性别、体重指数、高脂血史、糖尿病史、高血压史、术前相关实验室指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；心力衰竭组发病后治疗时间窗、术前狭窄程度、术前血管病变支数、术前心电图aVR 导联ST 段抬高例数占比、术前SCr、血浆pro-BNP 水平高于非心力衰竭组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.3 影响AAMI 患者PCI 术后3 个月内并发心力衰竭的logistic 多因素回归分析

以AAMI 患者PCI 术后3 个月内是否并发心力衰竭为因变量（是=1，否=0），以发病后治疗时间窗、术前狭窄程度、术前血管病变支数、术前心电图aVR 导联ST 段抬高例数占比、术前SCr、血浆pro-BNP 水平为自变量进行logistic 多因素回归分析（术前心电图aVR 导联ST 段改变情况赋值：抬高=1，下移或无偏移=0，其余指标均为连续变量）。结果显示，术前心电图aVR 导联ST 段抬高、术前血浆pro-BNP 水平为AAMI 患者PCI 术后3 个月内并发心力衰竭的影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 影响AAMI 患者PCI 术后3 个月内并发心力衰竭的logistic 多因素回归分析

2.4 术前心电图aVR 导联ST 段抬高联合术前血浆pro-BNP 水平对AAMI 患者PCI 术后3 个月内并发心力衰竭的预测价值

术前心电图aVR 导联ST 段抬高诊断AAMI 患者PCI 术后3 个月内并发心力衰竭的灵敏度、特异度分别为82.69%、82.22%；ROC 曲线结果显示，术前血浆pro-BNP 水平及二者联合预测AAMI 患者PCI 术后3个月内并发心力衰竭的灵敏度分别为73.08%、86.54%；特异度分别为80.00%、91.11%；最佳截断点分别为6438.17 pg/ml、18.26；AUC 值（95%CI）分别为0.728（0.628～0.813）、0.866（0.781～0.926）。见表3、图1。

图1 受试者操作特征曲线

表3 术前心电图aVR 导联ST 段抬高诊断PCI 术后3 个月内并发心力衰竭的价值（例）

3 讨论

心力衰竭是AAMI 患者PCI 术后常见的并发症，随着临床医学的不断发展与进步，虽可挽救损伤和缺血的心肌，但仍有部分患者心肌坏死[16-18]。寻求有效的指标预测AAMI 患者PCI 术后是否并发心力衰竭，并及时给予相应的干预措施，对于临床改善预后，制订治疗方案具有重要的参考价值[19-20]。为分析心电图aVR 导联联合pro-BNP 水平对AAMI 后心力衰竭的预测价值，本研究通过前瞻性研究进行分析，以便为临床拟定治疗方案提供一定的科学依据。

本研究结果显示，97 例AAMI 患者PCI 术后3 个月内心力衰竭的发生率为52.58%，提示AMI 患者经PCI 术治疗后，心力衰竭的发生率仍然较高，应引起临床的重视。AAMI 是对心脏功能及结构具有破坏性的急性病理学损伤过程，当急性大面积心肌梗死发生时，会导致心肌收缩功能，造成冠状动脉灌注压下降，引发低血压、心排血量降低，从而加重心肌缺血，最终加重心肌受损，可能引发心力衰竭[21-22]。既往研究指出[23-24]，AAMI 患者心电图改变的主要病理生理基础为心肌供血障碍，此种供血障碍通常由急性心肌缺血造成，心电图aVR 导联改变对于判定造成心肌缺血的相关动脉具有一定的临床意义。本研究logistic 多因素分析结果显示，术前心电图aVR 导联ST 段抬高、术前血浆pro-BNP 水平为AAMI 患者PCI 术后3 个月内并发心力衰竭的影响因素。分析原因可能为pro-BNP水平与冠心病、心肌梗死等多种心血管疾病的发生、发展及预后密切相关，术前pro-BNP 水平高可能会引起患者术后并发心力衰竭[25]。国内有研究指出[26]，心电图aVR 导联ST 段水平是AAMI 患者PCI 并发心力衰竭的危险因素。此外，本研究中，术前心电图aVR 导联ST 段抬高诊断AAMI 患者PCI 术后3 个月内并发心力衰竭的灵敏度、特异度分别为82.69%、82.22%；术前血浆pro-BNP 水平及二者联合预测AAMI 患者PCI 术后3 个月内并发心力衰竭的AUC 值分别为0.728、0.866，提示术前心电图aVR 导联ST 段抬高、术前血浆pro-BNP 水平可用于预测AAMI 患者PCI 术后3 个月内是否并发心力衰竭，术前心电图AVR导联ST 段抬高、术前血浆pro-BNP 水平综合了两种指标的优势，能够明显提高预测价值。

综上所述，术前心电图aVR 导联ST 段抬高、术前血浆pro-BNP 水平在预测AAMI 患者PCI 术后3 个月内并发心力衰竭中具有一定的价值，且联合检测的预测价值更高。