新型负压吸引装置辅助胆道镜取石的初步临床应用

张久强，周金哲，马少泽，葛步军，陈泉宁

（上海同济大学附属同济医院 普外科，上海 200065）

胆石症是普外科常见疾病，国内胆囊结石发病率在10%左右，其中10%～15%患者合并胆总管结石，胆总管结石可引起急性胆管炎、胆源性胰腺炎，严重者可导致急性梗阻性化脓性胆管炎，危及患者生命，常需外科手术治疗。腹腔镜胆总管探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）保持了十二指肠乳头结构的完整性，保护了Oddi括约肌功能，被认为是目前治疗胆总管结石的最佳治疗手段[1-2]。腹腔镜下胆总管结石的取石方式有冲洗法、网篮取石等，但存在耗时、单人操作不便等缺点。为此，我们进行反复试验，发明了一种一次性负压吸引辅助取石装置，探索其潜在的临床价值及优势，为今后在临床上推广提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

前瞻性分析2018年1月至2019年12月上海同济大学附属同济医院，术前诊断为胆囊结石合并胆总管结石需手术治疗患者共53例，由同一主刀医师施行腹腔镜下胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）加LCBDE。按照数字法分为试验组及对照组，年龄18～86岁。试验组（n=27），其中男12例，平均年龄（63.4±17.4）岁，胆总管最大径（13.8±3.4）mm；对照组（n=26），其中男14例，平均年龄（68.7±27.2）岁，胆总管最大径（13.4±2.7）mm。两组患者年龄、性别和胆总管最大径具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：（1）术前经B超、CT、磁共振明确诊断胆囊结石合并胆总管结石患者；（2）胆总管最大径≥8 mm。

排除标准：（1）上腹部手术病史；（2）合并肝内胆管结石及腹腔内需要一并处理的其他疾病；（3）合并严重心肺疾病。

1.3 新型负压吸引辅助胆道镜取石装置

我们根据临床应用的实际问题设计发明了负压吸引辅助胆道镜取石装置，并已取得国家发明专利（专利号：ZL201610884483.5）；该装置由透明硅（橡）胶套管、超薄乳胶材料制作，主要包括：（1）裙摆样超薄乳胶；（2）连接纤维镜的硅（橡）胶固定座；（3）固定座稳定装置。由于专利尚在转化中，本研究所用装置由课题组自制（见图1），术前均征得患者知情同意。

图1 新型负压吸引装置配合纤维胆道镜

1.4 手术方法

气管插管全身麻醉，取平卧位，头高脚低左倾15°，常规四孔法进行腹腔镜下胆总管探查及胆囊切除术，解剖胆囊三角，离断夹闭胆囊动脉，分离夹闭胆囊管但暂时不离断，电钩剥离胆囊，牵拉胆囊膨大部，解剖显露胆总管。明确胆总管后，胆总管前壁用电钩纵行切开1.0～1.5 cm。

由肋缘下锁骨中线操作孔将8 号橡胶导尿管置入胆总管内，生理盐水冲洗，部分细小结石可自切开处涌出。试验组根据胆总管及结石大小，胆道镜的头端安装合适的自制负压吸引取石辅助装置。置入胆总管后，发现结石后靠近，改负压吸裹胆总管结石；对于部分嵌顿的结石，可用液电碎石后，再次吸裹，直至取净。对照组直接用胆道镜取石网篮取出胆总管结石，遇多枚结石可反复进行；对于嵌顿结石，同样首先运用液电碎石后再取石。结石取净后根据胆总管最大径放置相应T管，4-0可吸收线间断缝合胆总管（见图2）。

图2 应用新型负压吸引装置的取石过程

1.5 随访

术后3 周常规行T管造影，若无结石则拔除T管，若有结石残留则术后6 周再次经瘘道胆道镜取石。所有患者术后随访1～2年，常规复查肝功能及MRCP等。

1.6 统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件进行分析，计量资料符合正态分布时用（）表示，采用t检验，当P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均腹腔镜下顺利完成手术，无中转进腹，试验组及对照组各有2例胆总管下端结石嵌顿，需要辅助液电碎石后取出。两组结石数目、结石最大径、手术时间、术后住院时间等差异均无统计学意义（P＞0.05），但取石时间试验组较对照组缩短[（15.2±3.9）minvs（19.6±5.2）min，P＜0.01）]。术后并发症：试验组有肺部感染1例，对照组胆漏1例，均保守治疗后痊愈。对照组术后T管造影结石残留1例，术后6周行胆道镜取石顺利取出，其余术中均取净结石。两组患者术后随访1～2年，无结石复发，无胆管狭窄。

表1 两组术中、术后相关指标比较

3 讨论

微创手术已经逐渐取代传统手术成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要方法，微创手术方法主要有LC+LCBDE及ERCP+LC两种，自1992年完成首例腹腔镜下胆总管探查术后[3]，由于LC+LCBDE可一次性处理胆囊结石及胆总管结石，不受结石较大和数量较多的限制，和ERCP+LC相比保留了Oddi括约肌完整性和正常功能，已经成为目前治疗胆总管结石的最佳手段[4-5]。

目前腹腔镜下胆总管结石的取石方式有：（1）冲洗法取石是最快捷的，对于单发的小结石，经常一次冲洗就可以冲出结石；（2）用胆道手术器械取石，对于位置较低的结石，因为要把取石钳盲目地尽量伸向远端，有时会造成胆管上的切口被向下扯大及胆总管下端穿孔，导致副损伤；（3）胆道镜直视下网篮取石最常用，但存在有时取石耗时、操作复杂、单人操作不方便等缺点，对操作者的技术要求也较高。为此，我们进行了反复探索，发明了一种负压吸引取石辅助装置。其机理是胆道镜进入胆管时，利用冲水孔道冲开裙摆样透明乳胶，发现、靠近结石，此时，转换为负压吸引状态，实现裙摆样乳胶包裹结石，拖曳取出。这种装置可实现取石时单人操作、快捷、方便，不易损伤管道内壁及Oddi括约肌；对于一些难取或嵌顿结石，可配合使用液电碎石，更易取净结石，更省时。而取石网篮组因网篮存在间隙，细小结石无法抓取，新装置总体取石更彻底，取石效率更高。

新型负压吸引装置利用负压吸取，将结石取出，一人即可完成取石过程，避免了因双人配合不佳，反复多次取石造成胆道黏膜水肿，特别是胆总管下端乳头水肿，导致术后胆道高压。单从取石时间方面来看，试验组较对照组有明显优势，但从总手术时间相比，二者差异无统计学意义，可能原因：一是目前专利成品尚未转化，人工自制替代品在运用时需不断修正，耗费一定时间；二是可能纳入病例数不足。但从已有实践来看，我们体会新型负压吸引辅助装置在取石方面具有安全性高、取石效率高、取石时间短等优势，尤其对于最大径＜1 cm的中小结石且数量较多者，一次可以吸取包裹一枚或数枚结石，而取石网篮不容易套取小结石，因此取石优势更明显。对于嵌顿较大结石，和液电碎石相结合后，通过击碎成中小结石也能发挥很好的取石效果，具有较好的临床应用价值及应用前景，但在取石过程中我们也发现其吸力控制方面略显不足，导致包裹结石不够牢靠，需进一步改进和优化，其临床应用的优势仍需大样本的研究来证实。总之新型负压吸引装置有望成为一种更方便、更廉价、更微创治疗胆总管结石的方法。