地市级医院胰腺外科亚专科建设初探

2022-09-16周海华俞世安

肝胆胰外科杂志 2022年8期

周海华，俞世安

（浙江大学医学院附属金华医院/金华市中心医院肝胆胰外科，浙江金华 321000）

1935年哥伦比亚大学长老会医院Whippie教授[1]开创了标准胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）术式，即经典的Whipple手术，标志着现代胰腺外科的开端。Fortner教授[2]自1972年开始，历经十年探索，建立了联合血管切除重建的区域性胰腺切除技术体系，使胰腺癌手术切除率提高至30%。中国的胰腺外科兴起于20世纪50年代，1951年曾宪九教授在北京协和医院实施了国内首例PD手术，标志着我国胰腺外科的起步；3年后浙江医科大学附属第二医院余文光教授在国内首次报道了该术式[3]。1985年5月我国“第一届胰腺疾病专题讨论会”在厦门召开[4]，标志着我国胰腺外科学术研讨会的开始，1988 年6 月在庐山召开了“第二届胰腺疾病专题讨论会”[5]，1990年5月在昆明召开了“第三届胰腺疾病专题讨论会”并成立胰腺外科学组[6]，之后我国的胰腺外科事业迅速发展。

金华市中心医院是一所具有112 年历史的地市级综合性三级甲等医院，我院胰腺外科学是浙江省重点扶持学科，普通外科学是浙江省普通外科区域专病中心，也是国家首批专科医师培训基地。学科前辈曾天定教授、郑樟栋教授于20世纪80年代在国内较早开展了胰腺外科业务，并在国内率先开展了区域性胰腺切除的临床研究，1989年即成功开展联合血管切除重建的PD术治疗胰头癌。该技术打破了国内一直以来“胰头癌侵犯大血管是手术禁忌”的认识，提高了胰头癌的手术切除率，改善了患者的预后[7-8]，在国内引起较大反响。目前，国内有条件的胰腺中心已把联合门静脉-肠系膜上静脉切除的PD术作为胰头癌治疗的确定性手术，当代胰腺癌治疗指南也对此给予认可[9]。另外，在手术治疗急、慢性胰腺炎及其并发症方面我们也积累了一定经验[10-12]，“含SMV-PV切除重建的胰头癌区域性胰腺切除”获1997年浙江省科技进步二等奖。随着亚专科的发展，我院的普通外科由2000年前的1个病区48张床位发展为目前的7个病区372张床位，2012年肝胆胰外科也有了2 个病区各58 张床位，分别以肝脏胆道和胰腺疾病患者为主要收治对象。我院在20世纪八、九十年代由于地域的关系曾经有着较好的医疗资源，新世纪以来随着医学科技的发展、省级医院的扩容并加大对县级医院的扶持，以及分级诊疗制度的施行，医院受到较大冲击。作为地市级综合性医院，建设与发展具有特色的临床亚专科，对提高医院辐射力、影响力意义重大，作为医院传统优势学科的肝胆胰外科更加需要加强亚专科建设。现就我院胰腺亚专科建设情况报道如下。

1 规划学科发展目标，明确主攻方向

基于医院历史沉淀和学科前期积累，我们提出“国内知名、省内享有盛誉、地市级医院领先”的胰腺外科发展目标。为此，我们凝练了亚专科建设方案，在临床诊治方面重点规划：（1）胰腺代表性微创手术的攻坚和常规化开展；（2）内镜腔镜等微创新技术在胰腺领域的应用；（3）胰腺领域的疑难、复杂手术以及围手术期处理；（4）胰腺恶性肿瘤的精准诊疗与综合治疗；（5）加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在胰腺领域的应用；（6）基于多学科团队（multi-disciplinary team，MDT）胰腺肿瘤的治疗体系建立等。在临床研究方面，我们关注：（1）以提高胰腺癌远期生存率为目标的胰腺癌早、中期诊断的研究；（2）以提高胆胰恶性肿瘤手术切除率为目标的影像学评估的研究；（3）以提高胰腺癌整体治疗效果的胰腺癌转移、复发监测及胰腺癌放化疗及免疫治疗的研究；（4）肿瘤靶向治疗、免疫治疗Ⅲ、Ⅳ期临床试验等。作为重中之重，我们明确了胰腺外科的主攻方向，即以腹腔镜技术为代表的微创胰腺外科的建设，以及切合外科发展的MDT模式和加速康复外科在胰腺外科领域的应用。

2 探索地市医院LPD之路，凝聚团队力量

有了明确的主攻方向，团结全科室力量，凝聚共识，以腹腔镜胰十二指肠切除（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）为突破口，齐心协力探索微创胰腺外科之路。21 世纪的头十年，我院胰腺外科亚专科尚未定型，当时国内腹腔镜主要应用于胆囊、胆总管等手术。如何将腹腔镜应用于胰腺外科，特别是LPD并无过多的借鉴。学科带头人带领着一批中青年骨干医师循序渐进地学习，在简易拼装的训练器上反复训练基本技能。通过腹腔镜下疝修补获得熟练的缝合技巧，通过腹腔镜下胃癌手术掌握了胃肠缝合，熟悉了胰腺周围的解剖，通过胆总管囊肿切除掌握腔镜下的胆道周围解剖及胆肠吻合技巧，再到胰腺中段切除，掌握胰肠吻合技术，将腹腔镜技术不断地应用到腹腔内的各个器官，完成胰周区域的解剖及吻合技术的进阶。

LPD素有微创手术领域“珠穆朗玛峰”之称，其难点在于安全的手术切除和消化道重建，这其中胰肠吻合是棘手至极。LPD手术常规化的开展，需要形成一个流程化的操作。2012年我们开展了腹腔镜辅助的胰十二指肠切除术，在腹腔镜下完成了标本的切除，采用辅助切口进行消化道的吻合。2013 年我们为1 例十二指肠乳头癌患者成功实施了完全腹腔镜手术，该患者目前已85 岁高龄仍无瘤生存，带给我们巨大的信心。胰肠吻合是LPD消化道重建的主要难点，寻找适合腔镜下操作并且胰漏发生率低的胰肠吻合方式，是外科医师的不懈追求。导管对黏膜吻合在腔镜下操作繁琐，学习曲线较长，不利于在手术量不大的地市医院推广。我们将关注点集中在腹腔镜下的胰肠吻合方式上，2014 年申请了金华市科技计划项目“模拟腹腔镜下改良胰肠吻合的实验研究”，在动物离体器官上进行探索，创造性地提出了“双荷包桥接式胰肠吻合”的方法[13-14]（图1）。该吻合方法简化了胰肠吻合的步骤，降低了腹腔镜下胰肠吻合的难度，缩短了吻合时间，且不增加胰瘘风险，该方法在临床不断推广，已在多家单位应用报道[15-16]。我们申请了浙江省医药卫生科技计划项目“双荷包桥接式胰肠吻合术在完全腹腔镜胰十二指肠切除术中的临床应用研究”，在胰腺手术切除流程上，创新性地提出了“胰后隧道”解剖法[17]，提出了不同部位胰腺肿瘤胰后隧道的建立技巧和操作方法，并在此基础上进行LPD流程的优化。在2016年《中华外科杂志》举办的“第一届全国肝脏胰腺胃肠手术展演”上我们重点展示了“双荷包桥接式胰肠吻合”方式，此后在多个手术展示平台展示，受到广泛关注。2013年至今我们采用该吻合方式实施LPD术125例，平均胰肠吻合时间（27±5）min，术后住院时间（16±8）d，术后出现胆漏1例、腹腔出血1例、胃瘫1例，B级胰瘘8%，C级胰瘘0.8%，无围术期死亡。

图1 双荷包桥接式胰肠吻合术

2012至2021年，我院胰腺外科手术量及腹腔镜手术率逐年增长，2021年胰腺手术近120例，其中腔镜比例达到91.53%，包括含血管切除重建的LPD、保留十二指肠的胰头切除、胰腺中段切除、胰体尾切除和保留脾脏的胰体尾切除等各种腹腔镜下胰腺切除术式[13，17-19]，手术的方法和技巧也在不断地熟练、提高[14，20]。我院近5年的胰腺手术量见图2。此外，围绕胰腺学科，我们还开展了其他方面的研究和临床工作，工作不局限于外科手术，使学科的综合水平得到提升[21-23]。

图2 我院近5年胰腺手术与腹腔镜胰腺手术数量

3 以开展MDT和ERAS为抓手，提质增效

MDT模式是针对一种疾病依托多个临床医技学科为患者制定个体化、规范化、全程化的综合治疗方案的诊疗模式，具有循症医学的理念，是现代诊疗的发展趋势，带动相关科室的共同发展，促进医院整体业务水平的提高。胰腺癌早期发现困难，手术切除率低，预后差，患者5 年生存率仅7.2%，在所有恶性肿瘤中最低，现有治疗手段的效果短期内难有突破，因此目前急需解决的问题是通过规范的MDT制定个体化诊疗方案，达到改善胰腺癌疗效的目的[24]。学科建立以来，我们创立了以外科为主导的胰腺恶性肿瘤多学科MDT诊疗体系，开展包括术前精准评估、术中精准手术和术后精准护理的MDT模式。对疑难胰腺肿瘤患者，至少每周进行一次MDT讨论，多学科团队包括肝胆胰外科、胃肠外科、影像科、介入治疗科、肿瘤内科、放疗科、消化内科等，其中影像科固定一名专家，以便于针对胰腺疾病进行影像诊断的研究，共同制定个体化诊疗方案。

21 世纪胰腺外科发展的另一个重点领域是ERAS，我院在省内较早开展，2015年从医院层面成立ERAS领导小组，设置三级管理机构即ERAS医院管理委员会、ERAS指导评价小组、ERAS科室实施小组。肝胆胰外科也于同年成立了胰腺手术ERAS小组，加速康复流程依据病种或手术类型形成电子化、路径化管理。我们在胰腺切除围手术期进行ERAS 管理，总体上降低了患者术后并发症发生率，缩短功能康复时间和术后住院时间，减少医疗费用，同时未增加再入院率、再手术率及病死率。同时实践中也发现，由于胰腺外科手术难度高，ERAS需要个体化制定。对于胰腺质地较硬、胰管粗、术中吻合满意的胰瘘低危患者，可考虑尽早拔除腹腔引流管；对于胰腺质地较软、胰管较细、术中吻合不满意的胰瘘高危患者，引流管的放置可适当延长。

据浙江省（疾病）诊断相关分类（diagnosis related groups，DRGs）数据显示，2018年、2019年及2020年间，我院胰腺恶性肿瘤手术患者住院时间分别为27.9 d、27.9 d、26.6 d，较全省平均水平低2.0 d；住院总费用分别为58 102.00元、62 309.00元、60 959.00元，为全省平均水平的70%；这大大减轻了患者负担，为患者提供了高质量的医疗服务。