基于分级诊疗体系的基层医院胃癌诊治微创化之路

王强，周喜洋，鲁超，周育成，徐晓武，王天宇，王子健，蒋启涛，牟一平

（1.浙江省天台县人民医院 普外科，浙江 台州 317200；2.浙江省人民医院 普外科（胃肠胰外科）/浙江省胃肠病学重点实验室，浙江 杭州 310014；3.复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科，上海 200032；4.杭州医学院 临床医学院，浙江 杭州 310059）

胃癌是我国的常见病、多发病。根据2016年公布的中国癌症数据，胃癌发病率和病死率均高居第三位[1]。手术切除是胃癌最主要的治疗手段。腹腔镜手术具有切口小、视野清、出血少、恢复快等微创优势，成为二十一世纪外科学发展的主旋律[2]。但基层医院，特别是山区和海岛等经济相对欠发达地区，微创外科发展滞后，许多患者不得不到省级医院治疗[3-4]。浙江省人民医院于2015年全面托管天台县人民医院，进行技术帮扶和分级诊疗，保证同质服务。如何切实提高基层医院的胃癌微创诊治水平，成为其中的一个重要任务。本文总结基层医院胃癌诊治微创化的经验，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2018年12月间天台县人民医院胃肠外科诊断为胃癌行手术根治的患者临床资料。纳入标准：（1）诊断胃腺癌并接受手术治疗，T分期T1～T4a；（2）ASA分级Ⅲ级及以下，能耐受开腹或腹腔镜手术；（3）无远处转移；（4）患者本人及家属知情同意；（5）患者临床资料完整无缺失。排除标准：（1）病理诊断非胃腺癌；（2）病理诊断胃腺癌，T分期T4b，或存在远处转移；（3）胃癌手术联合其他脏器切除；（4）因肿瘤引起出血而急诊手术者。逐年分析分级诊疗帮扶后的效果，重点关注微创化指标，包括微创治疗例数、微创治疗比例、自主开展腹腔镜手术例数、微创术后并发症等，探讨基层医院胃癌微创化诊治发展趋势。

1.2 分级诊疗帮扶模式

天台县人民医院派遣科主任及科内骨干至浙江省人民医院进修学习6～12 个月；后者医院派遣骨干医师常驻前者医院，协助开展腹腔镜胃癌手术。具体内容包括：系统讲授胃癌患者的规范化术前评估和准备流程，建立以微创为核心的多学科诊疗（MDT）制度；所有病例术前资料经MDT精准评估，确定手术指征及手术方式；术中指导腹腔镜胃癌手术方式方法，“手把手带教”操作实践，从穿刺孔布局、手术器械的选择到术中操作的细节，分享规范化的手术流程和手术技巧；术后回顾学习腹腔镜手术视频，分析并探讨术中操作不足之处；全程参与胃癌术后的管理。

1.3 手术并发症及相关概念定义

胃癌术后出血、十二指肠残端瘘、吻合口漏、胃排空延迟等并发症定义参照2018 年国际胃癌协会发布的国际共识[5]。全腹腔镜胃癌根治术定义为胃癌根治性切除与消化道重建步骤均在腹腔镜下完成；腹腔镜辅助胃癌根治术定义为根治性切除步骤在腹腔镜下完成，消化道重建取开腹小切口完成。基层医院自主开展腹腔镜胃癌根治术定义为主刀及助手均为天台县人民医院科室成员，没有外院医师参与。

1.4 统计学分析

采用R3.5.3软件完成统计分析。计量资料进行正态性检验，符合正态分布者以（）表示，偏态分布者用中位数（范围）表示；计数资料以频数和率表示。计量资料属正态分布且方差齐的，组间比较采用方差分析（ANOVA）；属正态分布但方差不齐或偏态分布，组间比较采用Krusal-Wallis检验。计数资料组间多重比较采用R×C列联表χ2检验或Fisher确切概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料及分级诊疗帮扶后天台县人民医院微创手术情况

2015年1月至2018年12月间共有175例患者入组并在天台县人民医院行胃癌根治术，其中T3～T4a患者106例（60.6%）。行腹腔镜胃癌根治术74例，其中T3～T4a患者30 例（40.5%）。根据年度划分，2015至2018年分别开展胃癌手术41例、55例、41例、38例。

不同年份间患者的性别、年龄分布均无统计学差异，患者病理分期T分期及N分期无统计学差异。从术前合并症情况分析，既往合并心肺疾病史、合并腹部手术史的患者差异无统计学意义（P=0.56，P=0.52）。超过80岁的高龄患者也有上升趋势，但差异无统计学意义（P=0.36）。见表1。

帮扶前天台县人民医院从未开展腹腔镜胃癌根治术，帮扶后腹腔镜胃癌手术稳步增长，与2015年11例（26.8%）相比，2016年29例（52.7%）、2017年14 例（34.1%）、2018 年20 例（52.6%），手术率均明显增加。另外，天台县人民医院自主开展腹腔镜胃癌手术量逐年增加，2015年1例（2.4%），2016年4例（7.2%），2017年3例（7.3%），2018年8例（21%），手术率明显增加（P=0.026），详见表1。2015至2016年，天台县人民医院开展的5例腹腔镜胃癌根治术中，3例为腹腔镜辅助手术，2例为全腹腔镜手术；2017至2018年开展的11例腹腔镜胃癌根治术中，10例为全腹腔镜手术，1例腹腔镜辅助手术。

2.2 腹腔镜胃癌手术相关的指标变化趋势

分析显示，腹腔镜胃癌手术的时间2015至2018年逐年缩短，差异有统计学意义（P=0.03）。相应地，腹腔镜手术并发症有下降趋势，但差异无统计学意义（P=0.98）。根据Clavien-Dindo分级，各年度各分级并发症无统计学差异（P=0.99）。值得注意的是，2016至2018年，无围手术期死亡发生。术后中位住院时间有下降趋势，差异无统计学意义（P=0.23）。见表1。

表1 2015—2018年天台县人民医院各年度胃癌手术临床资料表

3 讨论

浙江省人民医院牟一平教授团队在2004年即开展腹腔镜胃癌手术和胰腺手术，创建的“微创胰胃外科学”于2011 年成为浙江省首批创新学科[6]。胃癌微创诊治因此成为重要的针对基层医院的合作帮扶项目之一。经过4年的合作帮扶，天台县人民医院微创胃癌手术量稳步增长，腹腔镜胃癌手术占比不断提升，得到患者的广泛认可。腹腔镜胃癌手术的手术时间以及术后的住院时间逐年缩短，为患者带来了微创技术进步的益处。

天台县人民医院从2015年开始自主开展的腹腔镜胃癌手术量逐年提高，手术过程逐步由腹腔镜辅助手术过渡到全腹腔镜手术，手术医师逐步掌握了腹腔镜下消化道重建的手术技巧和微创高阶缝合技能，“造血”成功。在合作帮扶方面，我们不仅仅注重腹腔镜手术带教给基层医院“输血”，更着重于“造血”，打造适合基层医院微创手术治疗之路。这有别于一些不定期的临时性专家会诊手术，充分体现分级诊疗制度对于医疗同质服务的保证，实现共同富裕的医疗价值。

值得强调的是，微创外科技术是一把“双刃剑”。对于已经熟练掌握该技术的手术医师，可为患者带来微创获益。但与传统开腹手术相比，腹腔镜手术在感知上由原先三维的操作视野变为二维的平面视野，立体解剖位置深浅的感知难度加大；此外，腔镜器械的杠杆操作与传统的手术操作不同，术者操作手移动方向与器械前端移动方向正好相反，且腔镜操作减弱了与组织直接触觉的感知反馈，腹腔镜下的切割、分离、止血、缝合等操作难度明显增加。因而，我们在帮扶过程中，在胃癌手术中“手把手带教”操作，从穿刺孔布局、手术器械选择到术中操作细节，分享规范化的手术流程和手术技巧；术后回顾学习腹腔镜手术视频进行二次培训，分析并探讨术中操作不足之处，改良操作与配合，沟通与磨合主刀、助手、扶镜手、洗手护士台上配合流程，从而打造出适合基层医院的微创胃癌手术治疗团队。

除了帮扶基层医院打造微创手术团队配合及手术能力，我们也积极培训医师对于胃癌的评估诊治决策能力。一方面天台县人民医院派遣科主任及科内骨干医师至浙江省人民医院进修学习6～12个月，另一方面后者医院派遣骨干医师常驻前者医院，协助科室腹腔镜胃癌手术的术前评估并把关术后管理，内容包括：系统理论授课，普及以微创为核心的胃癌患者规范化术前评估流程及MDT模式，术前常规总结整理患者手术相关资料，MDT精准评估手术指征、手术禁忌、手术时机，全程参与胃癌术后的管理，真正做到“严于术前，精于术中，善于术后”。在规范管理帮扶下，天台县人民医院腹腔镜胃癌手术并发症逐年降低，同时术后住院时间逐年下降，成效明显，使基层患者真正享受到胃癌微创治疗的优势，降低病死率，提高无瘤生存率[7-8]，为共同富裕的中医疗同质化迈出坚实步伐。

需要指出的是，国内胃癌诊疗规范仅推荐浸润深度在T1N0-1胃癌患者进行腹腔镜手术治疗[9]，日本胃癌治疗指南对腹腔镜手术适应证推荐仍较为谨慎，仅推荐临床I期患者[10]，进展期胃癌的腹腔镜手术仅建议在技术水平成熟的医院开展。天台县人民医院行腹腔镜胃癌根治术74例，其中T3～T4a患者占40.5%（30/74），远低于同期行开腹胃癌手术的患者比例75.2%（76/101），这说明在进展期胃癌的手术选择上，我们行腹腔镜手术较为谨慎。另外，各基层医院基础与条件设备差异大，单个帮扶中心数据会限制其结论的应用与推广，有待多中心研究进一步探讨。