腹腔镜胰腺手术护理团队的组建及培训

童彬，洪敏，罗蓉

（浙江省人民医院 护理部/杭州医学院附属人民医院 普外科，浙江 杭州 310014）

胰腺癌是一种恶性程度高、诊断和治疗困难的消化道肿瘤。近年来，胰腺癌发病率和病死率显著上升，尽管可以接受手术切除的胰腺癌患者5 年生存率不高，但手术仍是唯一具有治愈潜力的治疗方法[1-2]。由于胰腺位置深、解剖关系复杂，胰腺手术难度大、风险高，最具挑战性。腹腔镜手术微创优势明显，成为近三十年外科学发展的主旋律。

腹腔镜胰腺手术操作较复杂，术中可能出现意外出血等[3]，浙江省人民医院牟一平教授带领的团队在全国首创“微创胰胃外科学”[4]，在胰腺肿瘤的微创外科治疗上取得较好疗效，患者术中出血少，术后恢复快，治疗满意度高。我院手术室护理人员在长期配合腹腔镜胰腺手术的过程中积累了一定的经验，组建了腹腔镜胰腺手术护理团队，制定了相应的标准化手术护理流程及培训方案，流畅、无缝的护理配合保证手术顺利进行[5]。现介绍如下。

1 腹腔镜胰腺手术护理团队的人员组成及运作

1.1 团队成员遴选

组内成员要求已完成院内2 年规范化培训并在手术室各专科组轮转1 年及以上，熟练掌握胃肠胰外科、肝胆胰外科、肛肠外科等开放手术及腹腔镜手术的配合，掌握腹腔镜设备维护与管理，掌握腹腔镜器械的清洗、安装、使用及故障处理，能同时胜任腹腔镜手术洗手护士与巡回护士工作，并具备较强的评判性思维能力及团队精神等[6]。

1.2 团队构建及运作

成立腹腔镜胰腺手术护理团队，设立组长1名，确定为胃肠胰外科专科组长，主要负责该护理团队的管理、与手术医生的沟通、组内成员的专科培训和考核等事宜。组内成员包括定组人员和轮组人员。定组人员为高年资手术室护士，手术室工作年限5年以上；轮组人员为工作年限为1～5年手术室护士。以定组人员和轮组人员相结合的方式，以2 人一组进行组合和安排手术，每小组将在手术护理系统培训后，采取岗位交叉和随机轮换的方式，以多层次、多角度熟悉和掌握不同岗位、不同手术的护理职责和配合。制定《腹腔镜胰腺手术护理团队管理制度和规范》并落实，组内护士均须接受相关知识的培训及考核，考核合格后进入专项手术配合工作。

2 腹腔镜胰腺手术护理团队的培训与考核

2.1 培训要求

团队成员定期开展腹腔镜胰腺手术培训，要求培训后能熟练掌握常见腹腔镜胰腺手术的手术过程和配合要点，以及腹腔镜器械的清洗、安装、使用及故障处理，能同时胜任腹腔镜胰腺手术洗手护士与巡回护士工作。同时，可以胜任达芬奇机器人辅助下胰腺手术的护理配合，熟练掌握机器人设备的操作以及简单故障的排除方法，并能开展相应的教学工作。

2.2 培训方式

以科级培训为基础，院级培训为辅助，坚持“院内—院外”培训相结合，将培训工作层层推进，形成“金字塔型”培训模式（图1）。同时，由于手术室工作的特殊性，对组内成员采用线上和线下联合培训方式。以线下集中培训、现场讲解和观摩为主，开展分层培训、业务学习、三级查房等，现场培训后将相关课程导入微信和钉钉“学习强院”等线上平台，供护士自主学习，可多次重复学习，强化学习效果。

图1 “金字塔型”培训模式

2.3 培训内容

根据“金字塔型”培训模式，分层次、分阶段实施团队成员的培训和考核。

2.3.1 科级培训：专业知识和团队配合实践学习，在科室护士长和腹腔镜胰腺手术医生团队共同指导下，组长制定详细的培训计划，包括理论培训和实践培训（手术配合）。加入腹腔镜胰腺手术护理团队后的所有成员首先在组长指导下参加专科理论培训，培训内容包括：了解腹腔镜胰腺手术的发展史，熟悉胰腺手术的解剖知识、常见胰腺疾病相关知识，腔镜手术常见仪器设备的维护和管理，腔镜器械的正确拆装，达芬奇机器人的维护和管理，胰腺手术的常见并发症及预防，腹腔镜胰腺手术护理配合，手术患者的安全护理，器械的清洗消毒，术中系统故障的处理等。团队成员实践培训通过一对一沉浸式跟台带教法，并结合手术示教系统仿真模拟带教法培训练习，使团队成员熟悉腹腔镜手术护理的流程、腔镜器械的全生命周期使用过程、腹腔镜和达芬奇系统操作中可能出现的问题及对策等，熟悉麻醉护理配合、系统操作流程、腹腔镜胰腺手术常见物品准备、手术体位摆放、静脉通路穿刺、专科耗材出入库管理、手术间的合理布局等内容。

2.3.2 院级培训：多层面、多维度学习，全面提升团队成员的整体素质。团队成员必须参加与专科配合密切相关的院级培训课程，如有效沟通、团队合作等；推荐团队成员自主选择参加其他院级相关核心能力培训课程，如评判性思维、科研能力、领导力建设等课程。

2.3.3 院外培训：走出去，学习其他医院先进管理理念和实践经验。组长或团队优秀成员经推荐赴院外培训，学习管理及护理专项知识，以及先进理念和方法。

2.3.4 制作腹腔镜胰腺手术护理配合常规及医生特殊需求本：整理常见腹腔镜胰腺手术种类，根据手术种类撰写《腹腔镜胰腺手术护理配合常规》和《医生特殊需求》等资料，包括麻醉方式、手术体位、手术物品准备、手术过程及配合（洗手配合和巡回配合）、注意事项等，规范指导不同护士进行腹腔镜胰腺手术护理配合；按照医生的手术习惯个性化定制《医生特殊需求》，实现针对同类手术不同医生的精准护理配合；制定腹腔镜胰腺手术常见护理不良事件的预防策略及具体护理措施的落实，全面保障手术患者的安全。以上资料每季度更新1次，以保持腹腔镜胰腺手术最新进展及手术护理配合需求。

2.4 考核管理

将腹腔镜胰腺手术护理团队成员按照进入专科的时间分为初级（3年内）和高级（3年以上）两个层级。通过理论考核和实践操作对腹腔镜胰腺手术护理团队成员进行分层次考核。理论考核初级成员每季度考核1次，高级成员每半年考核1次。操作考核初级成员每月考核1次，高级成员每季度考核1次。考核方式为科室护士长和带教老师考核腹腔镜胰腺专科组长，组长考核团队成员，确保每名护士能学习和掌握组内操作的相关技能。理论考核主要围绕理论培训内容展开，实践操作主要考核达芬奇机器人系统的操作、腹腔镜仪器设备的使用、腔镜器械的拆装、手术器械台的铺置、镜头白平衡校对、器械安全传递等。成员理论考核和实践考核均合格后才能获得腹腔镜胰腺手术护理配合资质，可独立进行腹腔镜胰腺手术配合。

2.5 评价指标

2.5.1 考核成绩：包括理论考核得分和操作考核得分，满分均为100 分，理论考核和操作考核均为85分及以上合格。共14名护士参加考核，相比培训前，培训后的理论成绩[（92.4±4.3）分vs（85.2±6.3）分，t=-3.531，P=0.002）和操作成绩[（96.6±3.3）分vs（84.4±4.3）分，t=-8.417，P＜0.001]均明显提高。

2.5.2 手术用物准备情况：包括术前用物准备完整率、术中出血缝线准备时间。术前用物准备完整率=（腹腔镜胰腺手术术前用物准备完整台次数量/同期腹腔镜胰腺手术总台次数量）×100%。术中出血缝线准备时间是指术中突发出血或意外情况时，医生所需缝线的单次准备时间。培训前手术98 台，术前用物准备完整率92.9%（91/98），术中出血缝线准备时间（51.4±8.7）s；培训后手术130台，术前用物准备完整率99.2%（129/130），术中出血缝线准备时间（5.2±0.5），培训前后差异明显（分别为t=6.704，P=0.010；χ2=60.46，P＜0.001）。

2.5.3 手术医生满意度：对手术医生进行在线满意度调查。问卷包含手术配合准确性满意度、手术用物准备时间满意度两个方面，每个方面提供“满意”、“不满意”2个评价选项。手术医生满意度=（满意人数/调查总人数）×100%。培训前手术配合准确性满意度84.6%（88/104），手术用物准备时间满意度77.9%（81/104）；培训后两者数据分别为99.0%（103/104）和100%，满意度明显提升（t=10.166，P=0.001；χ2=7.333，P=0.007）。

3 总结

3.1 明确团队目标，紧密合作，使腹腔镜胰腺手术护理团队配合实现高效化

腹腔镜胰腺手术团队包括手术医生、麻醉医生、手术护理人员及病房护理人员、临床数据采集人员等，手术护理人员是其中必不可少的一部分。以组长为核心的腹腔镜胰腺手术护理团队，明确目标为紧密配合腹腔镜胰腺手术医疗团队，顺利完成手术配合，保障手术患者安全。因此，积极参与腹腔镜胰腺手术团队重大疑难手术的讨论，团队成员之间充分沟通协调，做好完善的术前准备，保障手术顺利实施。如：从讨论中了解到手术患者可能术中会出血较多，手术护士可提前确认备血情况，术前备好数量充足的腹腔镜下止血纱布、血管夹等手术用物，多路吸引器和开放手术器械等。如：腹腔镜胰腺手术中最常见也最容易损伤的血管有门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉分支，腹腔镜胰腺手术护理团队成员培训课程中就包含不同血管出血缝针的准备情况。门静脉出血一般准备5-0 Prolene针型17 mm的缝线，长度剪为12～15 cm。手术医生也可将手术配合特殊需求在术前告知手术护士，减少术中等待时间。另外，邀请腹腔镜胰腺手术团队相关成员，如麻醉医生、手术医生等共同参与授课，在讨论和学习中达成一致。这与何显力[7]提出的加强团队沟通、继而形成相对成熟有效的配合模式一致。我院构建的培训课程中，麻醉护理配合、胰腺手术的常见并发症及预防等课程内容均由相关手术团队人员授课，并从手术医生视角给护理配合带来新的启示和思考。

3.2 标准化培训课程和实践，使腹腔镜胰腺手术护理团队配合实现同质化

腹腔镜胰腺手术作为高难度手术，手术医生掌握手术技巧和方法有一定的学习曲线[1]。我院胰腺手术医生团队学习手术方法和技巧时，从手术规划、标准化手术流程、术后管理及并发症处理等各层面制定详细的培训方案，通过培训取得显著效果[8]。手术护理配合与手术过程密切相关，但护理人员与手术医生的关注点并非完全一致。因此，根据手术医生的标准化培训方案，构建手术护理团队标准化培训课程和实践，有助于实现腹腔镜胰腺手术护理团队配合同质化。我院手术护理团队经过长期的实践，根据手术医生的标准化手术操作过程，构建腹腔镜胰腺手术护理团队“金字塔型”培训模式，形成标准化培训和实践，手术配合过程取得良好效果。但目前国内大多数医院的护理团队培训仅限于科室培训，且医院之间存在较大差异，有待于进一步优化。

3.3 多层次的专业培训和实践，使腹腔镜胰腺手术护理团队配合实现精准化

腹腔镜手术的成功实施离不开有经验的手术护理团队和精良的技术设备[9]，与此同时，腹腔镜手术团队成员应具备良好的职业素养和专业技能[7，10]。为了与手术医生团队配合更默契，护理团队需更关注手术过程和精准护理配合。如4K腹腔镜胃癌手术团队使用“三熟悉”“三保持”“三勤”来完成预期手术配合[10]。也有团队通过头脑风暴和图表绘制等方式，汇总各手术的相同点及不同点，从而更好地运用于临床实践[11-12]。我院腹腔镜胰腺手术护理团队在以往临床实践的基础上，借鉴文献中的经验，特别针对手术医生的手术习惯差异制定《腹腔镜胰腺手术护理配合常规》和《医生特殊需求》，并定期更新，熟悉腹腔镜胰腺手术医生术中使用的器械种类、型号和特殊习惯。如，护理团队成员通过培训知晓术中胰肠吻合时，根据胰管的直径准备大小合适的胰管支架，4-0 PDS缝线一般使用2根，器械包内备有标尺，用于缝线长度的精准测量，第一根缝线留取20 cm，第二根缝线留取15 cm，方便医生在腹腔镜下缝合和操作，以减少术中等待时间，为手术提供有力保障。此外，为保持团队成员由单项思维向多项思维及空间思维发展，在培训课程中特别纳入手术间的合理布局等内容，实现手术配合的合理化、精准化。