微创时代胰腺肿瘤的诊治策略

周育成，夏涛，牟一平

（浙江省人民医院 普外科（胃肠胰外科）/浙江省胃肠病学重点实验室，浙江 杭州 310014）

胰腺癌恶性程度高，预后差，是当今“癌中之王”，令人望而生畏，且其发病率和病死率呈上升趋势，预计将于2030 年升至恶性肿瘤第2 位[1]，已引起学术界和各国政府的高度重视。近年来，随着对胰腺肿瘤生物学特性研究的深入，胰腺外科医师逐渐认识到其类型多，治疗原则差异很大。如良性和交界性肿瘤，可按精准外科理念，行功能保留术式，以保证患者生活质量。当然，手术切除仍然是最主要的治疗手段，R0切除是恶性肿瘤患者术后长期生存的前提条件。随着腹腔镜和机器人手术系统的发展，外科学已经进入微创时代。因而，微创外科时代胰腺肿瘤的诊治策略值得思考。

我们曾在全国率先开展一系列腹腔镜胰腺手术，给患者带来出血少、恢复快等微创获益。近年提出“以微创为核心”的胰腺肿瘤多学科（multiple disciplinary team，MDT）诊治模式，使胰腺肿瘤的治疗更合理。现就我们的经验，结合文献和典型病例，介绍如下。

1 胰腺肿瘤的诊断进展

增强CT可以显示胰腺肿瘤大小、位置及其与主要血管的关系，曾经是诊断和可切除性评估的主要手段。近年来，胰腺肿瘤的诊断手段日益增多，发展迅速。如对CT扫描进行三维重建（CTA/CTV）能更清晰显示肿瘤与周围血管及邻近器官的毗邻关系，更容易发现并全程显示异位动脉，有助于避免其被损伤[2]。

MRI多序列多参数成像，对胰腺导管内乳头状黏液肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）囊壁结节是否癌变地诊断价值较增强CT高[3]。磁共振胰胆管造影（MRCP）有助于明确胰胆管的扩张及受累情况，对于良性肿瘤功能保留术式，尤其需要保留胆胰管以及胰头十二指肠血管弓，MRCP有助于评估病灶与胆胰管毗邻关系，增强CT有助于评估病灶与胰头血管弓的相对关系。

PET/CT和MRI可显示肿瘤的代谢活性，判断肿瘤的良恶性[4]，PET/CT不仅可定性诊断，更能发现远处转移灶及多重癌等，避免漏诊。英国一项对18家医学中心589例胰腺癌患者的分析显示，PET/CT对胰腺癌病例的阴性预测值达93%，阳性预测值达80%；13%（58/446）的病例发现了远处转移而中止不必要的手术，可节省医疗支出[5]。68Ga-PET/CT对神经内分泌肿瘤具有更高的敏感性和特异性[4]。

内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS）及细针穿刺活检（fine needle aspiration，EUS-FNA）有助于判断肿瘤T分期及胰周淋巴结转移状况，并可穿刺获取组织，为术前新辅助化疗患者取得病理学诊断[6]。还可通过测定弹力比，评估胰腺癌间质的情况，从而预测化疗药物敏感性，指导胰腺癌新辅助化疗敏感性的药物选择[7]。

此外，胰腺癌手术经常因术中发现肝脏或腹膜表面微小转移而终止，成为“开关手术”。对此，采用腹腔镜探查明确是否有腹腔种植转移，确定分期，可弥补目前影像学对腹膜微小病灶敏感性低的不足，避免不必要的开腹。对于腹膜转移患者，腹腔镜探查对腹腔的干扰轻、术后恢复快，可更早地开始接受化疗，若能成功“转化”，因腹腔内粘连轻，再次手术难度显著降低。多数学者主张对合并有高危因素的胰腺癌患者，如肿瘤最大径＞3 cm，糖抗原（CA）199＞100 U/L等[8]，剖腹手术前进行腹腔镜探查。

诊断及精准评估是合理治疗的前提。临床上，一些患者术后近期即复发转移，很可能术前已存在亚临床转移灶。文献报道，近五分之一的T1和T2期胰腺癌已有亚临床转移[2]。胰腺肿瘤的诊断应从定位到定性，确定是否需要手术，择期还是限期，是否可行功能保留术式。诊断手段应该先无创，再有创，力求分期更准确，以便决定先手术，还是先新辅助治疗。还要局部与全身兼顾，若发现同时性多原发癌，可避免漏诊漏治；若发现跳跃性远处转移，更可避免不合适甚至不必要手术，使治疗更及时、全面、合理。

2 胰腺肿瘤的治疗进展

2.1 胰腺外科微创化

腹腔镜手术切口小、视野清，患者出血少、术后恢复快，相对于传统开腹手术，显得“微创”。达芬奇机器人手术系统使腹腔镜下的缝合和止血都更为容易，可使手术更快更好。目前，几乎所有的手术都可以在腹腔镜或机器人下完成，微创成为21世纪外科学的主旋律。

本团队自2001年在国内率先开展系列腹腔镜胰腺手术[9]，相继建立了一系列手术方法和路径，使之成为常规术式[10]。目前，无论是远端胰腺切除（DP）还是胰十二指肠切除术（PD），都可以在腹腔镜下完成，其手术安全性和患者的微创获益得到证实。本团队与复旦大学附属中山医院的LPD与OPD匹配分析表明，两组中位生存期无统计学差异（20.0个月vs18.7个月），而LPD组术后并发症发生率，特别是胃排空障碍率[1.3%（66/230）vs28.7%（1/79）]、生化瘘率[16.5%（74/230）vs32.2%（13/79）]较OPD组低[11]。

一项联合11个国家34个医疗中心DIPLOMA研究[12]表明，微创远端胰腺切除（minimally invasive distal pancreatectomy，MIDP）与开腹远端胰腺切除（open distal pancreatectomy，ODP）中位生存时间无统计学差异（31个月vs28个月），MIDP组术中失血量更少，平均术后住院时间更短，R0切除率更高。有临床研究及Meta分析表明，腹腔镜根治性顺行性模块化胰脾切除术（RAMPS）与开放RAMPS并发症及生存期无显著性差异，腹腔镜RAMPS出血更少[13-14]。

综上所述，微创胰腺手术的肿瘤治疗效果也得到认可。《国际胰腺微创手术指南》已经认可LPD可以达到开放PD相似甚至更好的肿瘤治疗效果，特别是在R0切除率和淋巴结清扫数目方面[15]。

2.2 良性肿瘤治疗精准化

随着外科技术的提高，按照现代精准外科理念，胰腺良性肿瘤可实施更小范围的切除，既完整切除肿瘤，又尽量保留器官功能。文献报道胰十二指肠切除术病例有20.99%～30.94%为良性病变[16]，如实性假乳头状肿瘤、囊腺瘤、导管内乳头状肿瘤。胰体尾部的良性或交界性肿瘤可行保留脾脏胰体尾切除术，甚至胰中段切除、胰肠或胰胃吻合；对胰头部的良性及交界性肿瘤，则可行保留十二指肠胰头切除、胰肠吻合等功能保留术式。

Beger等[17]长达30.4个月的远期随访结果表明，保留十二指肠胰头切除术（DPPHR）较传统PD，新发糖尿病（5.0%vs15.7%）、非酒精性脂肪肝（3.0%vs23.8%）、胰源性消化不良（6.7%vs44.3%）的发生率均明显降低。我们的经验表明，腹腔镜或机器人微创DPPHR安全可行，保留了十二指肠及胆道，减少胰腺内外分泌功能障碍及胆肠吻合口狭窄等远期并发症，还具有手术出血少、术后恢复快、住院时间短等微创优势[18]。

2.3 恶性肿瘤从手术优先转向新辅助化疗优先

对于胰腺恶性肿瘤，Fortner[19]曾倡导扩大胰十二指肠术。大量临床研究及Meta分析表明，扩大胰十二指肠术并未提高胰腺癌患者的长期生存率，且可能增加并发症发生率[20-22]。目前胰腺癌被认为是“全身性疾病”。其治疗原则由手术优先变为术前新辅助治疗等降期或转化后手术。术前新辅助治疗有助于提高交界可切除胰腺癌患者的R0切除率，改善无瘤生存及总生存期[23]。美国约翰霍普金斯医院报道了866例胰腺癌患者，其中151例为交界可切除，经多学科讨论142例行新辅助治疗，96例（63.6%）获得手术切除，患者OS达到28.8个月，而未切除患者OS仅有14.5 个月[24]。一项多中心回顾研究纳入198 例交界可切除/局部进展期胰腺癌患者，其中新辅助放化疗组（122例）较新辅助化疗组（76例）获得更高的R0切除率（92%vs70%）、更高淋巴结阴性率（59%vs42%），但总生存时间无统计学差异（22.1 个月vs24.5个月）[25]。

3 微创时代胰腺肿瘤诊治策略

胰腺肿瘤类型多，手术切除仍然是最主要的治疗手段，外科手术已经从传统开腹进入腹腔镜或机器人微创时代。本团队倡导一种“以微创为核心”的MDT新模式[26]，其特点是强调以同时掌握传统开放手术和腹腔镜或机器人微创胰腺手术技能的外科医师为主导，多学科合作精准评估，综合治疗，特别关注能否用微创的手段去诊断、分期和治疗。现结合3例典型病例诊治情况，介绍我们的诊治策略。

病例1，患者男性，55 岁，因梗阻性黄疸入院。术前检查及MDT评估，局部进展期胰头肿瘤伴胆道梗阻，胰头肿瘤侵犯下腔静脉及右肾静脉（图1A、B）。予以EUS-FNA，明确病理诊断为pNET，G3。EP方案治疗5周期后再次MDT评估，与患者及家属充分沟通交流，于2017 年3 月实施“腹腔镜胰十二指肠切除+右肾切除+下腔静脉切开取栓+下腔静脉整形缝合术”（图1C）。术后再定期随访，至今已生存超过5年，生活质量良好。

图1 病例1，胰头肿瘤侵犯下腔静脉和右肾静脉病例的术前影像及手术标本图片

本例手术证实胰头肿瘤已经侵犯胆管致梗阻性黄疸，并有瘤栓侵入右肾静脉与下腔静脉汇合处。若不治疗，预期生存期不足半年。若准备不足急于手术，手术难度和风险可想而知。经MDT精准评估，新辅助化疗筛选，终于腹腔镜下顺利完成如此复杂的微创手术，并获得R0切除，取得长期生存的效果，体现我们基于“以微创为核心”MDT模式的诊治策略非常正确。

我们的诊治策略首先强调MDT精准评估。如病例2，患者女性，67岁，因“梗阻性黄疸”于外院行CT和EUS诊断为“壶腹部腺癌”，可切除。按我们的诊治策略，需作PET/CT检查，即发现壶腹部癌、结肠癌、左乳腺癌同时性三重癌（图2）。经MDT讨论，先行腹腔镜胰十二指肠切除+右半结肠癌根治术，再二期行左乳癌改良根治术，恢复顺利。乳癌术后2周即接受全身化疗+免疫治疗。目前生存已超过3年，生活质量佳。本例如果漏诊，特别是漏诊结肠癌而行胰十二指肠切除术，则结肠癌的手术难度大大增加，并直接影响患者的预后。

图2 病例2，PET/CT见同时性壶腹部癌（A）、升结肠癌（B）、左乳腺癌（C）三重癌

我们强调“以微创为核心”是以精准评估为前提，同时重视化疗、放疗等综合治疗。如病例3，患者男性，50 岁，因上腹部及背部酸痛入院。术前检查发现局部进展期胰腺癌伴L2椎体转移（图3）；超声引导下穿刺，未能确定诊断；腹腔镜探查活检，取得病理诊断为胰腺导管腺癌，经多次MDT全面评估积极综合治疗（16 周期的化疗联合抗骨转移治疗），积极行机器人胰体尾联合脾脏切除术。术后已生存3年，生活质量良好。本例的骨转移若在术后诊断，则医师和家属都会认为是复发转移，将直接影响治疗的信心和决心。

图3 病例3，PET/CT提示胰体部恶性肿瘤伴L2椎体转移

4 小结

综上所述，胰腺肿瘤类型众多，并非所有的肿瘤都是胰腺癌。肿瘤类型及生物学特性决定其治疗及预后。目前，手术切除仍然是胰腺肿瘤最主要的治疗手段。在几乎所有手术都可在腹腔镜或机器人下完成的微创时代，建立以“微创为核心”的多学科（MDT）团队，运用多种诊断手段尽可能明确诊断，精准评估；能手术者，优先考虑微创手术；不适合手术的，积极综合治疗，争取转化后手术。为此，微创时代胰腺肿瘤诊治策略为，诊断要先定位再定性，先无创（影像学检查）再微创（腹腔镜探查）；局部兼顾全身，精准评估。评估为可切除性者，良性和交界性肿瘤尽量采用功能保留术式，恶性肿瘤则以治愈性切除（R0）为目标。对晚期及局部进展期恶性肿瘤，积极行新辅助化疗、放疗等综合治疗，争取降期或转化后手术。手术治疗时，首先选择腹腔镜或机器人微创手术，使患者出血少、恢复快，以便更早地进行术后辅助化疗等综合治疗。