流出道储囊在离体肝切除联合自体肝移植治疗晚期肝包虫病中的应用体会

彭永海，陈熙，胡朝辉，罗华，杨培，曾新桃，杨冲，张宇

（1.电子科技大学医学院附属绵阳医院/绵阳市中心医院 肝胆外科，四川 绵阳 621000；2.电子科技大学附属医院/四川省人民医院 肝胆外科，四川 成都 610072）

离体肝切除联合自体肝移植术（ex vivoliver resection and autotransplantation，ELRA）是治疗晚期肝泡型包虫病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）的常用术式，也是我国应用于晚期HAE根治性治疗的特色术式[1]。自2011 年温浩团队首次将ELRA应用于晚期HAE的根治性切除以来[2]，国内多个团队在此基础上优化手术流程，使该术式更加个体化，收到更好效果[3]。晚期HAE可侵犯下腔静脉[4]及肝静脉-下腔静脉汇合处，所以肝脏流出道重建是ELRA的关键步骤，如何避免流出道重建后狭窄，术后残肝增生导致的流出道扭曲以及继发性布-加综合征是流出道重建的重要环节。笔者医院近期开展的一例晚期HAE患者，以重建肝静脉为储囊式流出道[5]为技术基础，采用ELRA联合储囊式流出道重建左肝静脉，有效避免了ELRA术后流出道狭窄及梗阻。该创新的血管重建方式为其在ELRA术中的有效尝试，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

患者女，49岁，汉族。因“右上腹部胀痛1月余”就诊于绵阳市中心医院。既往有鼻窦炎手术史，有较长时间包虫疫区生活史。查体：右上腹有轻微压痛，肝肋缘下5 cm，质地较硬，活动度差，其余无特殊。体质量50.5 kg，术前无手术禁忌证。

1.2 辅助检查

实验室检查：血常规提示无贫血，无炎症。肝功能提示胆红素正常，白蛋白正常，丙氨酸氨基转移酶为80 U/L，门冬氨酸氨基转移酶为62 U/L，凝血功能及血栓弹力图基本正常。吲哚氰绿15 min滞留率（ICG R15）为4.7%，Child-Pugh为A级，乙肝表面抗体阳性、核心抗体阳性，乙肝DNA为0 Copy/mL。术前肝包虫IgG抗体阳性。

影像学检查：入院后患者上腹部增强CT及三维重建见图1A～1D。提示肝实性占位，主要位于右三肝，大小16.2 cm×10.5 cm，仅剩余左肝外叶及部分右肝后下叶。血管侵蚀范围较广：包含肝后下腔静脉前壁；累及第二肝门，导致肝静脉回流受不同程度影响，肝中静脉被完全侵蚀；病灶包绕肝右静脉根部（图1A、图1C），受累及肝右静脉长约4 cm，根部累及周径超过1/2；肝左静脉近心端右侧壁受累及（图1B、图1D），受累及长约3 cm，周径超3/4。病灶巨大，在第一肝门处紧贴左右肝蒂（图1B）。三维重建计算出全肝体积2 154.1 mL，包块占1 084.6 mL，残余左肝外叶体积为502.3 mL（图1D），左肝外叶标准肝体积经华西标准肝体积公式（SLV=11.508×BW+334.024）[6-7]计算为915.2 mL，实际为其54.89%。

图1 患者术前影像学及三维重建

1.3 术前初步评价

经术前支持治疗后，患者一般状况较好，心肺功能无特殊异常。Child-Pugh评价为A级，肝储备功能检查ICG R15＜10%，无明显手术禁忌证。

患者肝内巨块型占位，侵蚀除左肝外叶及右肝部分后下叶外的所有肝脏。同时包虫导致下腔静脉肝段大部分受压变窄，其前壁大部分被侵蚀，出肝血流通道肝中静脉、肝右静脉和肝左静脉根部均受到累及，门静脉右前支被累及。第一肝门被病灶紧贴，分离困难，可在体分离后行修补。以左肝外叶为残肝，残肝/标准肝体积比为54.9%，大于标准肝体积的40%，虽然流出道受到影响，但左肝外叶无严重肝淤血表现，所以考虑只利用左肝外叶作为残肝即可满足患者需要，不需要再用右后下叶肝做残肝。综合考虑后行离体肝切除、自体肝移植手术是可行的，满足手术条件。

1.4 术前MDT讨论

患者基本情况较好，无严重伴发病，无ELRA绝对禁忌证，包虫病灶不同程度侵蚀第2肝门：肝中静脉、肝右静脉、肝左静脉根部以及肝段下腔静脉前壁，门静脉右前支受到累及，以现有外科技术无法在体切除及重建肝静脉流出道，当肝包虫病灶如果在体切除无法完成时，需要采用离体肝切除、自体肝移植手术方式。术前影像学计算评估左肝外叶作为残肝体积足够，无需再离体修剪右后下肝脏，减少了修肝及血管重建的时间及难度。但左肝外叶的肝静脉流出道仍然需要重建。术中可参考“在体优先”[3]的原则充分行肝包虫病灶分离切开，可最大程度减少手术时间或手术操作流程等相关因素所导致的风险[8]，同时能充分减少无肝时间。再分别离断右肝动脉、门静脉右支及右肝管，将右三肝及尾叶劈裂，继以离体方式切除包虫病灶，修肝，利用部分健康下腔静脉壁重建肝广口储囊式流出道，将重建的储囊式流出道与重建的人工血管下腔静脉前壁倒三角形行广口侧侧吻合，完成残余肝辅助性自体肝移植。

1.5 手术流程

患者全麻后取平卧位，手术步骤参照张宇教授等方法[5]。术中探查见包虫病灶主要位于右三肝，侵犯第二肝门，肝静脉入下腔静脉汇合处，左肝静脉根部右侧壁约四分之三周径受侵，长约3 cm。肝中静脉及肝左静脉根部已被侵蚀，在体无法修补肝流出道，故采取离体切除方式切除右三肝，储囊式重建左肝外叶流出道。肝脏离体、建立下腔静脉与门静脉系统的体内血管转流。后台利用修剪成型的下腔静脉健康部分重建肝左静脉（图2A）及其分支形成共同通道为一大的储囊型流出道（图2B、2C），与人工血管下腔静脉前侧壁剪裁大小匹配的倒三角形切口行侧侧吻合，以流出道储囊保证流出道通畅及无张力，闭合器离断多余血管组织（图2D），完成出肝流出道重建。重建门静脉、肝动脉，胆肠吻合，结束手术。

图2 手术重建流出道储囊

2 结果

本患者手术总体费时11.5 h，术中失血量约600 mL。术后转ICU监护，除常规治疗外，24 h后加用低分子肝素及华法林抗凝治疗，维持凝血功能中的国际标准化比值（INR）为2.0～2.5。患者在重症监护室2 d后转回普通病房，术后恢复阶段没有发生出血、感染、胆汁漏、肝功能衰竭等肝切除术后常见并发症。术后病理检查明确：泡性棘球蚴病。术后第10天复查腹部增强CT提示下腔静脉、门静脉左支、左肝动脉及重建左肝流出道（图3A）均通畅，无血栓及狭窄等异常影像；重建胆肠吻合口无狭窄，肝内胆管没有扩张表现。术后第18天监测门静脉、储囊流出道（图3B）及下腔静脉未见异常，后康复出院。现随访患者无不适，无黄疸，无胃肠功能异常，2022年7月4日腹部彩超复查提示肝移植术后，血流通畅。

图3 手术后影像学复查流出道通畅

3 讨论

泡型包虫病最常累及肝脏，类似恶性肿瘤浸润性生长特点[9]，晚期多侵蚀胆管、门静脉、肝静脉及下腔静脉，加重了根治治疗HAE的难度。而ELRA提高了累及肝静脉和下腔静脉的晚期HAE的切除率，实现了更加精准的肝切除，同时对受侵犯的大血管进行切除、替换、修复以及重建，能有效提高肝切除的安全性和“虫癌”的根治率。对大血管进行重建过程中，往往需要采用静脉架桥来修复静脉流出道，从而保证脉管结构的完整性。而流出道的储囊重建使流出道更加广口，为肝脏的增生和脱位留出了“生长因子”，充分保障再植后出肝血流的通畅。通过储囊重建可以有效避免残余肝脏可能导致的脱位造成流出道扭曲，部分由于残余肝脏后期增生导致流出道牵扯，或压闭流出道导致继发性布-加综合征。

ELRA流出道重建针对静脉重建，临床上可选择多种血管材料，包括自体腹膜[10]，自体血管，异体血管，人工血管等；而自体血管可避免异体血管的保存及术后血栓形成风险[11]。自体腹膜甚至是肝圆韧带，在做腹腔血管替换时，就地取材，也成为很好的置换材料[12]。人造血管价格较昂贵，术后需要抗凝治疗，但在置换下腔静脉等粗大血管时，往往仍需要人工血管。本患者下腔静脉采用人工血管置换，左肝静脉缺损处修补材料取自切除的下腔静脉健康部分，同时重建流出道储囊。而张宇教授采用冷藏保存2 周以内，相对新鲜的同型异体髂静脉作为流出道口的重建材料，并且术后未使用抗排斥处理，也取得了较好效果[5]。

流出道储囊的重建，建立在有血管重建、肝移植技术及配套设施基础上[3，5]，肝动脉等离断平面更靠近肝段，甚至需要几个亚段拼凑而成，其肝动脉直径小，对其重建技术要求较高；涉及到的术中特殊情况较常规肝移植可能更复杂，离体肝修补，管道修补难度较大，均需要前期较长时间的技术积累。

重建流出道储囊，可最大程度减少流出道扭曲、打折等导致流出道狭窄，甚至梗阻等风险。在液体充盈后，流出道储囊外形上类似于球囊形状，可减少成角风险，缓冲来自于不通角度的血液冲击力。张华提到经皮血管腔内支架成形术可作为肝移植术后流出道阻塞的首选治疗方案，其中球囊扩张支架原理：通过球囊扩式架的更强的纵向抵抗力，可明显减少因血管损伤纤维化造成的组织回缩，保持静脉流出道的长期通畅[13]，与我们采用的流出道储囊有异曲同工之妙。张致远在儿童术后肝静脉流出道梗阻的研究中，提出早发型肝静脉流出道梗阻与手术肝静脉过长，下腔静脉吻合口扭曲成角等外科手术因素有关[14]。而通过流出道储囊的改变，可避免流出道的扭曲及成角，一定程度减缓了吻合口内膜增生及纤维化导致的迟发型肝移植术后肝静脉流出道梗阻的发生。

在常规背驮式肝移植肝静脉回流下腔静脉解剖分型中，肝脏重心对流出道吻合口位置的选择，吻合口与下腔静脉成角的解剖分型对手术即期，术后急性期等造成不同程度梗阻[15]，除术中固定移植物避免旋转导致吻合口狭窄，如果手术同时能重建储囊式流出道，势必会较大程度减少流出道成角导致的流出道梗阻。在活体肝移植中其肝静脉在根部离断，直接吻合重建即可，无需均重建流出道储囊，而自体肝移植肝静脉缺损位置更高，重建流出道储囊意义更大。

ELRA手术难度大，如果术前有MDT团队参与，对患者的围手术期会提供有力保障[16]。提倡术前三维重建充分了解肝内外脉管分布、有无病灶侵犯及侵犯程度等重要解剖[17]，计算残肝体积，标准肝体积，术后能否满足患者身体需要；为患者实施个体化管理[18]，这在一定程度上也可以缓解异体供肝肝源压力[19]及后续免疫抑制[20]相关治疗。本患者在术前经过充分论证，完整规划了下腔静脉切除及利用下腔静脉健康部分做修补材料重建左肝外叶储囊式流出道的手术预案，通过术后实践证明储囊式流出道在本患者取得相当成功。当然在切肝过程中，为减少无肝时间，建议采用“在体优先”，能半离体切除部分则不采用全离体切除的方式[8]。

储囊方式重建流出道往往需要用到自身的血管组织等做补片成型后制作成储囊，有肝移植条件的单位可利用同种异体血管组织；同时需要术者有相当熟悉的血管外科操作经验。有时候由于修补组织过少等多种原因导致术后储囊不满意，可介入下给予支架置入改善肝脏淤血，处理类似于介入在布加综合征中的应用[21]。如果术后出现继发性布加综合征，可介入下球囊扩张狭窄处，达到通畅肝静脉的目的[22]。

随着外科技术逐渐成熟，ELRA越来越多的应用于肝脏占位手术中，手术的重难点是术中肝脏劈裂及个体化的管道重建，而流出道重建中，采用储囊式流出道可有效避免流出道扭曲及流出道梗阻、继发性布加综合征等严重后果，为患者整体康复提供有力保障，当然，鉴于目前应用流出道储囊总体病例数尚少，仍需要继续观察其远期效果。