全腹腔镜与腹腔镜辅助在老年病人远端胃癌根治术中的应用效果对比

刘滨洋 刘祖定 刘中宁 阳胜荣 周其楠

远端胃癌是临床常见的恶性肿瘤之一，多发生于老年病人。近年来，其发生率呈明显呈递增趋势，严重威胁病人健康及生命安全[1]。目前，临床治疗老年远端胃癌多以手术为主，其中腹腔镜辅助远端胃癌根治术虽具有微创理念，但其手术操作视野和操作空间受限，且消化道重建难度较大，进而导致其疗效受限[2]。而全腹腔镜远端胃癌根治术在全腹腔镜下进行手术，操作视野开阔，对病人的创伤更小，且其能够安全地完成消化道重建，促进病人术后恢复。但是，其临床应用时间短，效果并未得到一致认可[3]。本研究选取80例老年远端胃癌病人进行回顾性比较分析，旨在进一步探究全腹腔镜与腹腔镜辅助在老年远端胃癌病人远端胃癌根治术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2021年1～8月桂林市第二人民医院收治的接受全腹腔镜远端胃癌根治术治疗的老年远端胃癌病人40例作为全腹腔镜组，另选择同期接受腹腔镜辅助远端胃癌根治术治疗的40例病人作为腹腔镜辅助组，回顾性收集其临床资料。其中腹腔镜辅助组年龄65～78岁，平均(70.23±2.05)岁；男20例，女20例；麻醉分级[4]Ⅲ级3例，Ⅱ级17例，Ⅰ级20例；BMI为22.67±0.31；肿瘤分期[5]Ⅲ期28例，Ⅱ期12例。全腹腔镜组年龄66～79岁，平均(70.26±2.08)岁；男13例，女27例；麻醉分级Ⅲ级5例，Ⅱ级15例，Ⅰ级20例；BMI为22.71±0.35；肿瘤分期Ⅲ期15例，Ⅱ期25例。2组年龄、性别、麻醉分级、BMI、肿瘤分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：符合《中国常见恶性肿瘤诊治规范》[6]中胃癌的诊断标准，且均经临床病理检查、纤维电子胃镜活检证实；肿瘤分期Ⅱ～Ⅲ期；年龄≥65岁；符合全腹腔镜或腹腔镜辅助远端胃癌根治术治疗指征。排除标准：肿瘤已出现远处转移；合并其他严重恶性肿瘤；既往伴有上腹部手术史；术前伴有放化疗史；合并心、肝、肾等重要器官严重损害，血液系统疾病及凝血功能异常；伴有精神疾病，且认知障碍，无法正常沟通交流。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 病人常规采用分腿位，予以“五孔法”，穿刺10 mm(脐下约1 cm处)，Trocar作为观察孔，左、右腋前线肋缘下约2 cm处分别穿刺12 mm、5 mm Trocar，左、右锁骨中线于平脐处均穿刺5 mm Trocar。维持气腹压12～14 mmHg；术者位于病人左侧，一助位于其右侧。置入30°腹腔镜及Trocar，术中探查原发灶确认未侵及食管，且未突破浆膜，探查确认有无远处转移；术式均为远端胃切除+D2淋巴结清扫。

全腹腔镜组实施全腹腔镜远端胃癌根治术，手术方法：完成胃的游离和淋巴结的清扫后，腔内直线切割闭合器离断十二指肠，其后由胃大弯向小弯离断胃体，将远端胃标本暂放入标本袋。距Treitz韧带约25 cm的近端空肠对系膜缘及残胃大弯侧后壁分别切开一小孔，上提空肠并使输入袢对胃大弯、输出袢对胃小弯，腔内直线切割闭合器分别伸入2 个小孔，吻合空肠与残胃(结肠前、顺蠕动)，再用直线切割闭合器关闭共同开口。分别距胃肠吻合口约10 cm 处的近端空肠对系膜缘、25 cm处的远端空肠对系膜缘(即距Treitz韧带约10 cm、45 cm处)各开一小孔，行Brauns吻合，关闭共同开口。在胃肠吻合口近端约5 cm 处闭合但不切断空肠，完成消化道重建；扩大脐部切口，切口4～5 cm，将标本从此切口取出。

腹腔镜辅助组实施腹腔镜辅助远端胃癌根治术，淋巴结清扫、胃游离方法参照全腹腔镜组，而后取切口(7～8 cm，于腹上区正中剑突下方)，离断十二指肠及胃，取出标本，将残胃及空肠拖出于切口外进行吻合，吻合方法同全腹腔镜组，均采用Uncut Roux-en-Y吻合。2组术后常规给予抗感染及营养支持，且术后均随访2周。

1.3 观察指标 (1)术中指标：观察并统计2组术中出血量(检测方法为称重法，检测吸引器储液罐中的血量并对沾血的纱布进行称重)、消化道吻合时间、清扫淋巴结总数及手术时间等。(2)术后指标：统计2组术后排气时间、进食时间、住院时间等。(3)术后疼痛：采用VAS评分[7]对2组术后1、2、3 d的疼痛情况进行评估，分值越高代表疼痛越严重。(4)并发症发生情况：记录2组随访期间切口感染、十二指肠残端瘘、淋巴漏、吻合口瘘等并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组术中指标比较 全腹腔镜组术中出血量低于腹腔镜辅助组，消化道吻合时间短于腹腔镜辅助组(P<0.05)。见表1。

表1 2组术中指标比较

2.2 2组术后指标比较 全腹腔镜组术后排气、进食及住院时间均短于腹腔镜辅助组(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后指标比较

2.3 2组术后疼痛比较 术后1、2、3 d，2组VAS评分呈逐渐降低趋势，且全腹腔镜组术后1、2、3 d的VAS评分低于腹腔镜辅助组(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后疼痛比较分，n=40)

2.4 2组并发症比较 随访期间，全腹腔镜组的切口感染、十二指肠残端瘘、淋巴漏、吻合口瘘发生率与腹腔镜辅助组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组并发症比较(n，%，n=40)

3 讨论

老年远端胃癌病人作为特殊的患病人群，由于其术前合并症较多，心肺功能较差，且免疫功能相对低下，进而使得其对手术的要求更高[8]。现阶段，临床治疗老年远端胃癌手术方式众多，杨海棠等[9]的研究显示，腹腔镜辅助D2式胃癌根治术治疗老年进展期胃癌效果较好；杜晓辉等[10]研究认为，三角吻合技术在早期远端胃癌根治术中应用具有优势；高攀等[11]研究认为，腹腔镜辅助在胃癌根治术中应用效果较好，但何种术式疗效更佳尚无统一定论。

腹腔镜辅助远端胃癌根治术具有微创优势，其用于治疗老年远端胃癌病人可发挥较好的近期疗效，但其手术过程中的切口较小，使得手术操作空间受限，进而影响病人的消化道重建过程，导致病人术后恢复较差；且过小的切口可能导致吻合口吻合不理想，进而增加吻合口出血、撕裂的风险；同时腹腔镜辅助远端胃癌根治术虽具有一定的微创优势，但其对老年远端胃癌病人的疼痛影响较明显，而疼痛可进一步延长病人下床运动时间，影响病人术后胃肠功能的恢复，进而影响其术后进食，延长住院时间[12]。全腹腔镜远端胃癌根治术可在全腹腔镜下完成对老年远端胃癌病人的淋巴结清扫，且其手术过程中不依赖于切口长度，能够安全地完成消化道重建，缓解病人术后疼痛；且由于全腹腔镜远端胃癌根治术对病人的创伤更小，可有效降低病人出血风险，促进其术后恢复[13]。

此外，本研究发现，与腹腔镜辅助组相比，全腹腔镜组消化道吻合术后进食、排气、住院时间均较短，术中出血量低于腹腔镜辅助组，且相比腹腔镜辅助组，术后1、2、3 d的VAS评分明显降低，进一步说明全腹腔镜与腹腔镜辅助远端胃癌根治术比，可明显降低老年远端胃癌病人术中出血量，减轻术后疼痛，促进其术后恢复，与吴杨等[14]的报道相符。此外，本研究中发现，全腹腔镜组随访期间的切口感染、十二指肠残端瘘、淋巴漏、吻合口瘘发生率与腹腔镜辅助组比较差异无统计学意义，说明全腹腔镜与腹腔镜辅助远端胃癌根治术对老年远端胃癌病人均具有较好的安全性。

综上，全腹腔镜与腹腔镜辅助远端胃癌根治术相比，可明显降低老年远端胃癌病人术中出血量，缓解术后疼痛，促进术后恢复，且安全性良好。