探讨超声引导神经阻滞复合全身麻醉在肩锁关节脱位术中的应用价值及安全性

王 莉

（南京市浦口区中医院麻醉科 江苏 南京 211800）

目前临床对于Rockwood Ⅰ、Ⅱ型肩关节脱位患者一般主张采取保守疗法治疗，而Ⅲ、Ⅳ型患者由于病情较重且复杂，一般需通过外科复位术达到恢复肩关节功能的目的[1-2]。但由于肩关节脱位外科复位术需进行锁骨远端软组织的切开与分离，而神经阻滞麻醉方式患者术中处于清醒状态，极易因恐惧、疼痛等因素影响手术麻醉效果或导致患者处于应激状态，从而影响手术进程以及安全性[3]，因此临床多在全身静脉麻醉的条件下进行肩关节脱位复位术与固定治疗，但全麻患者苏醒后需进行一系列的手术镇痛，并且全麻药物应用剂量与患者术后不良反应具有直接关系，因此选择适宜的麻醉方式对提高手术麻醉效果、减轻疼痛、加速术后康复具有重要意义[4]。本组研究通过对2020年1月—2022年1月南京市浦口区中医院收治的70例肩关节脱位患者进行研究，旨在探讨超声引导神经阻滞复合全身麻醉在肩锁关节脱位术中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年1月于南京市浦口区中医院行肩关节脱位复位术的患者70例作为研究对象。随机将其分为观察组与对照组，每组35例，两组基础资料比较无显著差异（见表1），具有可比性。

纳入标准：①患者均已签署知情同意书；②经临床症状、影像学检查明确诊断肩关节脱位；③满足肩关节脱位复位术；④自愿接受并配合手术治疗者。排除标准：①严重精神疾病患者；②合并恶性肿瘤者；③严重心脑血管疾病患者；④合并全身多处严重损伤者；⑤不能配合或耐受手术者。

表1 两组患者基础资料比较结果

1.2 方法

对照组在单纯全麻下手术，患者入室后立即开放静脉通路并连接监护仪器，密切监护患者生命特征，患者状态平稳后进行麻醉诱导，静脉推注0.03 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业，国药准字H19990027，规格为1 mL:5 mg）、2 mg/kg丙泊酚（四川国瑞药业，国药准字H20030115，规格为20 mL:0.2 g）、0.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20054171，规格为1 mL:50 ug）、0.15 mg/kg顺式阿曲库铵（上海东英药业，国药准字H20060927，规格5mg/支），随后经面罩给氧并插入气管导管进行机械通气，设定潮气量为8～10 mL/kg，呼吸频率为10～12次/min，氧流量为2 L/min，根据手术需求及患者生命体征变化随时调整呼吸机参数。术中应用丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20030197，规格为1 mg/支）、顺式阿曲库铵进行麻醉维持，术前5 min停止静脉给药。

观察组在对照组全麻基础上进行超声引导阻滞，臂丛神经阻滞者在全麻后保持头部轻度后仰体位，头略偏向穿刺对策，充分暴露膨出的胸锁乳突肌，将超声探头置于胸锁乳突肌外侧缘并有锁骨上方逐步向乳突方向纵向扫描，明确臂丛神经上、中、下主干后呈类圆形低回声束状排列，在超声探头外侧经皮穿刺，超声下针尖到达神经干位置回抽无血则可注射0.75%盐酸罗哌卡因（浙江仙琚制药，国药准字H20163208，规格10 mL:75 mg）5 mL、0.9%氯化钠溶液4 mL以及5 mg/mL地塞米松（马鞍山丰原制药，国药准字H20051748，规格5 mg）1 mL。颈丛神经阻滞患者需将超声探头置于环状软骨上极水平位置，可见胸锁乳突肌深部的颈浅丛神经，于探头外侧经皮穿刺至筋膜间隙后缓慢注射5 mL 0.75%罗哌卡因、4 mL 0.9%氯化钠溶液以及1 mL 5 mg/mL地塞米松进行颈丛神经阻滞。

1.3 观察指标

比较两组手术用时、麻醉时间、苏醒时间、拔管时间以及术中全麻丙泊酚与舒芬太尼用量。术后2 h、12 h以及24 h时采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，ⅤAS）评价患者疼痛程度，0～10分制，分数越高则疼痛越剧烈，采用Ramsay评分系统评价患者镇痛情况，评分规则为烦躁（1分）、安静（2分）、嗜睡（3分）、昏睡可唤醒（4分）、呼吸迟钝（5分）、深睡唤不醒（6分）。观察两组术后不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料以（）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉相关指标比较结果

两组手术用时、麻醉时间、拔管时间、苏醒时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组丙泊酚、舒芬太尼用量显著少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术麻醉相关指标比较结果（±s）

表2 两组手术麻醉相关指标比较结果（±s）

组别例数 手术用时/min 麻醉时间/min 苏醒时间/min观察组35 74.52±5.63 92.43±5.67 4.75±0.73对照组35 75.80±5.41 90.71±5.98 5.02±0.36 t 1.526 1.952 1.746 P 0.113 0.095 0.106组别例数 拔管时间/min 丙泊酚/mg 舒芬太尼/μg观察组35 8.11±0.75 305.92±30.54 30.41±4.28对照组35 8.19±0.54 361.30±35.78 39.85±5.67 t 0.962 25.419 8.526 P 0.288 ＜0.001 0.005

2.2 两组术后ⅤAS评分及镇静评分比较

观察组术后2 h、12 h、24 h时ⅤAS及镇静评分均显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后ⅤAS、镇静评分比较结果（±s，分）

表3 两组术后ⅤAS、镇静评分比较结果（±s，分）

组别 ⅤAS 2 h 12 h 24 h观察组 1.42±0.33 1.58±0.46 2.11±0.47对照组 4.13±0.73 5.89±0.57 4.98±0.73 t 3.395 4.751 3.186 P 0.042 0.030 0.046组别 镇静评分2 h 12 h 24 h观察组 2.05±0.64 2.17±0.36 2.18±0.52对照组 3.57±0.46 3.97±0.54 4.06±0.38 t 3.025 3.482 3.598 P 0.048 0.040 0.039

2.3 两组术后不良反应发生情况

观察组术后不良反应发生率显著低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

神经阻滞技术复合全麻是近年来临床各类手术的重要麻醉术式之一，能够在保证手术麻醉效果的同时，减少全麻药物应用剂量，降低术后麻醉相关不良反应发生率，并且通过神经阻滞技术可为患者提供更为稳定、有效、安全的术后镇痛效果，同时结合超声引导技术能够进一步提升神经阻滞技术的安全性、精确性与有效性，可实时引导穿刺针，清晰定位靶神经位置，提高穿刺的精准度与安全性，对缩短阻滞所需时间、减少穿刺副损伤亦具有积极作用[5-6]。本研究结果显示，两组手术及麻醉相关指标无明显差异，但采取神经阻滞复合全麻的患者术中全麻药物应用剂量更低，且观察组术后2 h、12 h、24 h时ⅤAS及镇静评分均明显低于对照组，术后不良反应发生率明显低于对照组。表明超声引导神经阻滞复合全麻在肩锁关节脱位复位固定术中应用具有良好的麻醉效果与安全性。

而通过进一步分析可知，肩锁关节是由肩峰与锁骨远端组成的关节结构，肩锁关节的稳定性主要依赖于肩锁韧带以及喙锁韧带，当受到直接暴力或间接暴力是极易发生韧带损坏并发生肩锁关节脱位，可对患侧肩关节功能产生严重影响[7-8]。目前外科手术复位是临床治疗肩锁关节脱位的可靠、有效、安全方案，但不同麻醉方案可对手术疗效与安全性产生不同的影响，安全有效的麻醉方式不仅可为手术提供理想、可靠的麻醉效果，同时还要保证术中术后患者生命体征指标的稳定以及术后恢复的安全性合理，进一步提高外科手术安全性与有效性[9-10]。神经阻滞技术是肩锁关节脱位术的首选麻醉术式，为进一步提高手术麻醉效果，近年来临床多采用神经阻滞复合全身麻醉的方式获取可靠、安全、有效的麻醉效果。

传统神经阻滞主要依赖于体表解剖学标志定位穿刺点，在靶神经定位以及穿刺、药物注射、神经阻滞效果评估等多方面均缺乏一定的客观性与精确性，同时对操作医师技能熟练度具有较高的要求，一旦穿刺针穿刺路径选择不当则极易造成周围组织以及神经的损伤，并且即使是经验丰富的操作医师，在进行复杂的神经阻滞操作时一次性穿刺成功率也并不理想[11]。而超声作为临床常用的影像学检查技术，相对于X线定位等具有无医源性损伤且操作简单、方便、快捷的特点，超声仪器较为小巧易于床旁检查，因此超声引导下神经阻滞技术具有极高的可行性与安全性[12]，同时患者对于超声引导神经阻滞技术的接受度与认可度也更高。并且超声引导技术能够实时、准确、清晰地观察局部软组织结构、血管与神经走行等，在引导穿刺过程中能够快速、准确定位靶神经，明确靶神经周围神经、血管及其他软组织或器官的位置关系，并且在超声下能够实时引导穿刺针的进针位置，实时观察针头所在位置，避免穿刺针头对靶神经及周围血管、组织的损伤，保证穿刺的安全性、准确性以及穿刺效率[13-14]。同时超声检查无医源性损伤的特点能够使其在引导穿刺过程中重复应用，无需考虑超声对患者机体的不良影响，检查方案在安全性与可靠性方面较高。在肩锁关节脱位复位固定术中采用超声引导神经阻滞复合全身麻醉的方式可保证穿刺过程的安全性与精确性，进而为肩锁关节脱位复位固定术中提供稳定、可靠、安全的麻醉镇痛效果，并且精确的靶神经组织及麻醉药物剂量控制同时可为患者提供良好的术后镇痛效果，在全麻苏醒后不会因术区剧烈疼痛而影响患者生命体征、血流动力学参数以及精神情绪状态等[15]，同时神经阻滞技术能够有效降低静脉全麻药物应用剂量，提高手术麻醉的安全性，而超声引导神经阻滞操作较为快捷、方便，因此不会明显增加手术用时与影响麻醉时间，进一步提高肩锁关节脱位复位固定术的麻醉效果与麻醉安全性[16]。

综上所述，在肩锁关节脱位术中采用超声引导神经阻滞复合全身麻醉方式可在保证手术麻醉效果的同时，为患者提供良好、可靠的术后镇痛镇静效果，并可有效降低丙泊酚、舒芬太尼全麻用药剂量，提升麻醉安全性。