右美托咪定对经皮肾镜取石术患者术后肾功能和认知功能影响

陈中洪，李智铭，王志

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）是临床治疗肾结石的常用方法，手术过程中需选择合适的麻醉药物提高手术成功率。但是手术中使用的麻醉药物类型及剂量等因素对患者肾脏功能造成损伤，此外老年患者全麻术后认知功能障碍发生率较高，影响患者术后的恢复[1-2]。因此，选择安全有效的麻醉药物对促进患者术后恢复至关重要。丙泊酚是目前常用的短效麻醉药物，除镇静作用外，还具有抗氧化、清除自由基、保护肾脏细胞氧化、应激损害等效果[3]。右美托咪定是手术期常用的α2肾上腺素受体激动剂，不仅可通过抗交感抑制机体炎症反应、抑制氧化应激反应、抑制细胞凋亡、促进细胞再生，同时具有较好的神经功能保护[4-5]。但是对于以上两种麻醉药物对PCNL术后肾功能和认知功能影响的对比研究较少。因此，本研究主要是比较添加右美托咪定与丙泊酚对PCNL患者术后肾功能和认知功能影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年1月-2021年12月经宜宾市第一人民医院确诊并进行经皮肾镜取石术的102患者作为本次研究对象，随后按照随机数字法分为丙泊酚组（n=51）与右美托咪定组（n=51）。丙泊酚组，男性28例，女性23例；年龄60～75岁，平均（68.42±4.28）。右美托咪定组，男性27例，女性24例；年龄61～76岁，平均（68.52±4.36）。两组一般资料比较无明显差异（P＞0.05）。纳入标准：①经超声以及CT等影像学检查确诊为肾结石，并符合经皮肾镜取石术手术指标；②获得患者及家属的知情同意，并签署知情同意书；③ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级者。排除标准：①严重心肝功能不全者；②合并脑血管疾病、内分泌疾病、肺部疾病、感染性疾病；③麻药过敏或存在手术禁忌症者；④既往有精神病史或存在认知功能障碍疾病者；⑤长期服用精神镇痛药物者。本研究已获我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法所有患者术前均常规禁食禁饮，进入手术室后立即建立外周静脉通路，并静脉注射乳酸林格氏液；随后行桡动脉穿刺，采用迈瑞Bene View T5监护仪监测患者心电图（electrocardiography,ECG）、有创平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）、心率（heart rate,HR）、呼吸（breathing rate,RR）、脑电双频指数（Bispectral index,BIS）、脉搏氧合饱和度（pulse oxygen saturation,SpO2）等数据，同时给予面罩吸氧。麻醉诱导前的术前用药为静脉注射0.1～0.2 mg/kg地塞米松和5～10 mg/kg长托宁。随后两组给予2 mg咪达唑仑、0.3～0.5 ug/kg舒芬太尼、1 mg/kg丙泊酚0.2～0.3苯磺顺阿曲库铵进行麻醉诱导。待意识消失后，进行面罩辅助通气3～5min，随即实施气管插管并固定，并设置相关参数，潮气量8～10 mL/kg，通气频率12～16次/min，吸呼比1：2，氧 流量2 L/min，并注意维持PETCO2 30～35mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。丙泊酚组再持续泵入0.1～0.3 ug/kg/min瑞芬太尼及3～5 mg/kg/h丙泊酚。右美托咪定组持续泵入0.1～0.3ug/kg/min瑞芬太尼，此外应用盐酸右美托咪定0.2 mg混于48 mL生理盐水溶液，以0.5 μg/kg持续泵注10～15 min，而后以0.2～0.4 μg/kg/h持续泵注至手术结束，手术30 min左右追加1/4剂量苯磺顺阿曲库铵。麻醉期间全部患者监测BIS值并维持在40～60，MAP、HR变化幅度不超过基础值的20%，以维持合适的麻醉深度。手术过程中注意保温，手术结束时停止静脉泵注。手术使用的麻醉拮抗药物为新斯的明1 mg、氟马西尼0.3 mg、阿托品0.3～0.5mg。

1.3 观察指标①围手术期指标：观察记录两组患者手术时间、麻醉时间以及体质量指数。②血清Cr、BUN水平：在术前1 d（T1）、术后1 h（T2）、术后1 d（T3）、术后3 d（T4）检测两组患者血肌酐（creatinine，Cr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平。③MMSE、MoCA评分：在术前、术后分别采用简易精神状态测量量表（Mini-Mental State Examination,MMSE）[6]和蒙特利尔认知功能评估量表（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）[7]评估患者认知功能状况。其中MMSE量表共有30个项目，6个维度，分别是定向力（10项）、记忆力（6项）、注意力及计算力（5项）、语言能力（4项）、执行能力（4项）以及视空间能力（1项），总分为30分，分数越低表示患者认知功能损伤越严重。MoCA量表包括空间与执行功能、命名能力、注意力、语言能力、延迟回忆、抽象能力与定向力共7个维度，总分为30分，分数越低表示患者认知功能越差。

1.4 统计学处理采用IBM公司SPSS 23.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，两组间的比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者体质量指数、手术时间、麻醉时间的比较两组患者体质量指数、手术时间、麻醉时间比较均无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者体质量指数、手术时间、麻醉时间的比较(±s)

表1 两组患者体质量指数、手术时间、麻醉时间的比较(±s)

组别丙泊酚组右美托咪定组例数51 51 t P体质量指数（kg/m2）20.14±1.85 20.85±2.14 1.792 0.073手术时间（min）72.36±15.63 72.98±15.82 0.199 0.843麻醉时间（min）88.47±20.24 89.05±20.31 0.145 0.885

2.2 两组患者不同时间点血清Cr水平的比较术前1 d，两组血清Cr水平比较无明显差异（P＞0.05）；术后1 h、1 d、3 d，两组血清Cr水平均逐渐升高，且在术后1 d达到高峰，术后3 d逐渐降低（P＜0.05），但右美托咪定组术后1 h、1 d、3 d血清Cr水平均低于丙泊酚组（P＜0.05）。见图1。

图1 两组患者不同时间点血清Cr水平的比较

2.3 两组患者不同时间点血清BUN水平的比较术前1 d，两组血清BUN水平比较无明显差异（P＞0.05）；术后1 h、1 d、3 d，两组血清BUN水平均逐渐升高并在术后1 d达到高峰，术后3 d逐渐降低（P＜0.05）。但右美托咪定组术后1 h、1 d、3 d血清BUN水平均低于丙泊酚组（P＜0.05）。见图2。

图2 两组患者不同时间点血清BUN水平的比较

2.4 两组手术前后MMSE、MoCA评分比较术前，两组患者MMSE、MoCA评分比较均无明显差异（P＞0.05）；术后，两组MMSE、MoCA评分比较均明显降低（P＜0.05），但右美托咪定组MMSE、MoCA评分高于丙泊酚组（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后MMSE、MoCA评分的比较(±s)

表2 两组手术前后MMSE、MoCA评分的比较(±s)

#表示与同组术前比较，P＜0.05。

组别例数丙泊酚组右美托咪定组51 51 t P MMSE评分术前27.63±1.32 27.44±1.28 0.181 0.857术后23.52±2.20#25.24±2.36#2.029 0.045 MoCA评分术前28.69±1.41 28.66±1.45 0.044 0.965术后23.63±2.36#26.32±2.24#4.024＜0.001

3 讨论

肾结石是临床泌尿外科常见的疾病，其具有较高的发病率且发病后对患者生活质量造成严重影响，因此尽早治疗至关重要。近年来随着我国医疗外科技术的不断发展，PCNL具有创伤小、手术时间短、并发症少和恢复快等优点逐渐应用于临床中，并取代传统开放式外科手术对肾结石的治疗[8-9]。术前常用的麻醉药物有咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定等，均能使患者处于镇静状态[10]，但全麻药物多经过肝肾代谢，会对肝肾功能造成一定的损伤，同时PCNL术中通过应用大量灌洗液对肾脏进行加压灌注影响了患者肾功能，此外老年患者脑代谢以及血管神经功能的改变，导致患者全麻术后出现认知功能障碍，严重影响患者术后康复[11-13]。故如何降低麻醉药物对患者认知功能的影响具有重要的临床价值。

右美托咪定是一种能够产生类似自然睡眠镇静状态的α2肾上腺素受体激动剂，对α2-肾上腺素受体亲和力高[14]，具有选择性强、镇静作用强以及半衰期短等特点。右美托咪能够抑制交感神经活性，减少手术应激反应与麻醉药物用量，降低术后认知功能发生，维持血流动力学稳定，并不增加术后不良反应[15]。丙泊酚是临床上常用的新型静脉麻醉药物，不仅具有起效快、恢复快、毒性小等优点，同时还具有较强的抗氧化作用，能够保护肾脏功能，但镇痛效果较弱，且大剂量使用容易出现副作用[16-17]。

本研究主要是比较右美托咪定与丙泊酚对PCNL患者术后肾功能和认知功能影响，结果显示，两组患者体质量指数、手术时间、麻醉时间比较均无明显差异（P＞0.05），术后1 h、1 d、3 d，两组血清Cr、BUN水平与术前1 d比较均逐渐升高，且在术后1 d达到高峰，术后3 d逐渐降低（P＜0.05），同时右美托咪定组术后1 h、1 d、3 d血清Cr、BUN水平均低于丙泊酚组（P＜0.05），但两组术后血清Cr、BUN水平均接近正常值。在正常情况下，通过静脉泵注丙泊酚、右美托咪定麻醉的安全性均较高，对肾脏功能的影响无明显差异。因此由于丙泊酚、右美托咪定均能够降低手术应激功能，降低对肾功能损害。同时本研究发现，两组患者术后MMSE、MoCA评分均明显降低（P＜0.05），但右美托咪定组MMSE、MoCA评分高于丙泊酚组（P＜0.05），表示相对于丙泊酚，右美托咪定能够更好的保护患者的认知功能。结合文献报道的研究发现，右美托咪定对减轻术后认知功能损伤效果强于丙泊酚[18]。右美托咪定与丙泊酚麻醉药物本身容易导致患者术后出现认知功能，但右美托咪定能够降低麻醉剂的用药剂量，减轻手术所致的应激反应及应激促炎性因子，保护脑细胞和神经组织免受损伤，进而减轻患者术后认知功能损伤，因此右美托咪定能够有效降低对术后认知功能损伤[19-20]。

综上所述，经皮肾镜取石术中应用右美托咪定全麻相比丙泊酚更能够减少对患者肾功能的损伤，同时降低患者术后认知功能的发生。