血清netrin-4、vitronectin与急性冠状动脉综合征患者PCI术预后的相关性

刘志云，颜永进，丁宏胜

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）是一组由心肌缺血引起的临床综合征，具有较高的发病率和病死率，是威胁我国人民群众生命安全的主要疾病之一[1]。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention,PCI）是临床上治疗ACS的主要手段，能够有效缓解心肌缺血、缺氧，促进患者恢复，但是部分患者在治疗后容易发生主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events,MACE），严重影响患者预后[2]。netrin-4是神经导向因子家族的一员，能够参与机体的血管生成、细胞凋亡与迁徙、炎性反应等多个病理生理过程[3]。既往研究发现，netrin-4能够参与乳腺癌[4]、肺鳞癌[5]等疾病的发生发展。Lee等[6]的研究表明，netrin-4能够通过Unc-5 Netrin受体B来参与血管生成，其在ACS预后方面具有一定的作用。玻连蛋白（vitronectin,VTN）是一种主要分布在细胞外基质的分泌型糖蛋白，可以参与与机体的凝血、纤溶、细胞的增殖与分化等过程，与多种癌症的预后存在密切的联系[7]。阳优等[8]发现血清netrin-4、VTN促进血小板活化和新生内膜的形成，其水平变化与颈动脉内膜厚度密切相关，可用于评估AIS患者颈动脉内膜厚度。但是目前关于netrin-4、VTN与ACS患者PCI术预后的相关研究尚少。因此本研究主要探讨血清netrin-4、VTN与ACS患者PCI术预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年9月至2021年9月在海安市人民医院行PCI治疗的153例ACS患者，排除29例不符合纳入标准的患者，随访124例患者，其中10例失访，本研究最后共纳入114例患者为此次研究的对象。连续随访6个月后，根据有无发生MACE分为良好组（79例）和不良组（35例）。良好组年龄35～75岁，平均年龄（62.13±9.62）岁；男性51例，女性28例。不良组年龄35～75岁，平均年龄（62.93±9.67）岁；男性21例，女性14例。

纳入标准：①患者均为首次发病，且符合ACS诊断标准[9]；②均接受PCI治疗；③年龄35～75岁；④患者及家属知情同意。排除标准：①临床资料不完整者；②合并精神疾病或认知功能障碍者；③合并恶性肿瘤者；④合并心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、先天性心脏病等心脏疾病者；⑤既往有冠状动脉手术史者；⑥不能配合本次研究者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集收集患者的临床资料，包括年龄、性别、体质量指数（body mass index,BMI）、吸烟史、既往病史、三酰甘油（triacylglycerol,TG）、总胆固醇（total cholesterol,TC）、低密度脂蛋白-胆固醇（low density lipoprotein,LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）、Gensini评分。

1.2.2 血清netrin-4、VTN水平检测采集所有研究对象PCI术后的清晨空腹外周静脉血5 mL，于3000 r/min条件下离心10 min，取上层清液，放置于-80℃冰箱内保存待检。采用酶联免疫吸附法检测两组患者血清netrin-4、VTN水平，试剂盒均购于江苏恒远生物科技有限公司，具体操作按照试剂盒内的使用说明书进行。

1.2.3 随访所有研究对象出院后通过电话、门诊复查等方式连续随访6个月，记录患者术后MACE的发生情况，MACE包括靶血管再次血运重建、心力衰竭、非致死性心肌梗死、支架内血栓形成、不稳定型心绞痛、心源性死亡。根据患者是否发生MACE，分为良好组（79例）和不良组（35例）。随访截止时间为2022年3月。

1.3 统计学处理应用SPSS 22.0进行统计分析。计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用四格表χ2检验，用率和构成比表示；采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）评价血清netrin-4、VTN对ACS患者PCI术预后的诊断价值；采用多因素Logistic回归分析影响ACS患者PCI术预后的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACS患者PCI术后随访6个月MACE发生情况114例ACS患者PCI术后随访6个月后有35例（35/114，30.70%）患者发生MACE，其中靶血管再次血运重建7例（7/114，6.14%）、心力衰竭5例（5/114，4.39%）、非致死性心肌梗死9例（9/114，7.89%）、支架内血栓形成11例（11/114，9.65%）、心源性死亡3例（3/114，2.63%）。

2.2 两组患者基线资料和实验室指标比较两组患者年龄、性别、BMI、吸烟史、既往病史、梗死部位、PCI手术方式、支架种类及数量比较无明显差异（P＞0.05）；良好组的TG、TC、LDL-C、Gensini评分低于不良组，HDL-C、LVEF高于不良组（P＜0.05）。见表1。

2.3 两组患者血清netrin-4、VTN水平比较良好组血清netrin-4、VTN水平低于不良组（P＜0.05）。见表2。

表2 良好组与不良组患者血清netrin-4、VTN水平比较(±s)

表2 良好组与不良组患者血清netrin-4、VTN水平比较(±s)

分组良好组不良组例数79 35 t P netrin-4（ng/mL）42.65±9.75 138.24±23.68 30.617＜0.001 VTN（μg/mL）64.75±15.23 117.84±34.56 11.421＜0.001

2.4 血清netrin-4、VTN对ACS患者PCI术预后的预测价值血清netrin-4、VTN诊断ACS患者PCI术预后的AUC分别为0.766、0.831，两者联合预测的AUC为0.923，与单项指标比较，两者联合预测的价值更高。见表3，图1。

表3 血清netrin-4、VTN对ACS患者PCI术预后的预测价值

图1 血清netrin-4、VTN对ACS患者PCI术预后的预测ROC曲线

2.5 ACS患者PCI术预后的多因素Logistic回归分析本研究将ACS患者PCI术预后是否不良作为因变量（否=0、是=1），将表1中相关临床资料以及血清netrin-4、VTN作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，高脂血症、Gensini评分≥50分、netrin-4≥90.45 ng/mL、VTN≥91.07 μg/mL均是ACS患者PCI术预后不良的危险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 ACS患者PCI术预后的多因素Logistic回归分析

3 讨论

ACS是指在血液粘稠度增加、心肌耗氧量增加等诱因下，不稳定的冠状动脉粥样斑块发生破裂，引起血小板聚集，导致血栓形成的临床综合征，临床表现为胸痛、呼吸困难、气促等症状[10]。近年来，随着我国老年化社会的到来，ACS发病率呈现上升趋势，严重威胁人民群众的生命安全。目前，PCI是临床治疗ACS的主要手段，临床效果显著，但是患者术后容易出现靶血管再次血运重建、心力衰竭、非致死性心肌梗死等MACE[11]。因此，寻找合适的生物学指标用于预测ACS患者PCI术治疗后MACE发生情况，能够为临床治疗提供依据，对改善患者预后具有积极的临床意义。

netrin-4被认为是一种神经轴突导向因子，其具有与层粘连蛋白相似的结构，能够介导多个信号通路，参与机体的血管生成、细胞凋亡与迁徙、炎性反应、肿瘤发生等[12]。相关研究表明，netrin-4能够增强内皮细胞和平滑肌细胞的粘附作用，参与血管生成和缺血再灌注的过程[13]。于兰等[14]研究发现，netrin-4能够参与卵巢癌的发生与发展，并且与患者预后有关。本研究结果显示，良好组的血清netrin-4水平低于不良组（P＜0.05），表明血清VTN在ACS患者PCI术后预后不良中呈高表达。可能是因为netrin-4能够抑制斑块内单核/巨噬细胞的迁徙，引起炎症反应，导致血管内皮细胞受损，加快动脉粥样硬化斑块的形成。同时netrin-4能够激活补体系统，诱发炎性细胞聚集，加快细胞外基质重构过程，进而促使斑块发生破裂或糜烂，导致血栓形成[15]。

VTN是一种分泌型糖蛋白，分子质量为75 KaD，在血清、细胞外基质、血小板α颗粒中均有表达，能够参与细胞的粘附、细胞的增殖与分化、血管生成、凝血等过程[16]。既往研究发现，VTN能够促进血小板活化和新生内膜的形成，使受损血管部位的趋化因子发生聚集，导致动脉血栓的形成[17]。周相军等[18]研究发现，血清VTN水平在脑胶质瘤患者的升高，并且与患者的预后不良有关。本研究结果显示，良好组的血清VTN水平低于不良组（P＜0.05）。表明血清VTN水平在ACS患者PCI术后预后不良中升高，原因是VTN能够与血小板膜糖蛋白结合，促进血管损伤部位的血小板聚集和粘附，引起血栓形成；同时能够与肝素竞争抗凝血酶Ⅲ受体，提高凝血酶和Xa的活性，增加血液粘稠度，激活凝血功能，促进血栓形成，引起MACE发生[19-20]。纤溶系统能够使血凝块和血栓发生溶解液化，而VTN通过磷酸化过程可以抑制纤维蛋白溶酶水解，阻碍纤溶酶原的激活，抑制纤溶系统，进而加重患者病情。ROC曲线结果显示，血清netrin-4、VTN诊断ACS患者PCI术预后的AUC分别为0.766、0.831，两者联合诊断的AUC为0.923。表明与血清netrin-4、VTN单项诊断相比，两者联合诊断的价值更高，能够为临床早期治疗提供参考依据，进而改善患者预后。多因素Logistic回归分析，结果显示，高脂血症、Gensini评 分≥50分、netrin-4≥90.45ng/mL、VTN≥91.07μg/mL均是ACS患者PCI术预后不良的危险因素（P＜0.05）。高脂血症患者的血液粘稠度高，容易导致动脉粥样硬化的形成，诱发血栓形成。Gensini评分是指冠状动脉造影病变评分，能够反映冠状动脉的狭窄程度，其评分越高表示冠状动脉狭窄越严重，患者越容易发生MACE。

综上所述，血清netrin-4、VTN能够作为预测ACS患者PCI术预后不良的生物学指标，且血清netrin-4、VTN水平升高是患者预后不良的危险因素。但是本研究的对象纳入有限，均来自单中心，且术后随访时间短，存在一定的局限性。下一步可以进行多样本多中心的研究，延长术后随访时间，进一步验证结果。