血清TNF-α表达与子宫内膜异位症患者手术前后卵巢储备功能、子宫内膜异位症标志物的相关性

朱 静，张译心，王 吕，陆月梅，王秀美

（江苏省南通市海安人民医院妇产科，江苏 南通 226600）

子宫内膜异位症（Endometriosis，EMT）是育龄妇女常见慢性妇科疾病，常以痛经、骨盆疼痛、性交困难、不孕等为临床特点，严重影响妇女身心健康[1]。EMT确切病因至今尚不明确，传统种植学说已无法满足对其复杂性临床表现的解释，因此，学者们开始将关注焦点聚集在患者腹腔内微环境的变化，认为异位内膜所致微环境中的免疫炎性因子与异位内膜种植、粘附、侵袭密切相关[2]。肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）是目前研究较多的一种细胞因子，大量研究表明，TNF-α可诱导新生血管生长，促进子宫内膜细胞增殖及内膜间质细胞和间皮细胞粘连、异位内膜间质和周围粘连，在异位病灶早期形成中发挥重要作用[3-4]。EMT患者存在卵巢储备功能低下及EMT标志物[糖类抗原125（Carbohydrate Antigen-125，CA-125）、抗子宫内膜抗体（Endomethal Antibody，EMAb）]高表达[5]。腹腔镜手术是治疗EMT的常用方式，疗效确切，但术后复发率高达20%～40%[6]，而影响术后复发的因素错综复杂，尚缺乏能准确预测复发的标志物。基于此，本研究探讨血清TNF-α表达与EMT患者手术前后卵巢储备功能、EMT标志物及术后复发的相关性，以期寻找评估疗效、判定预后的指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月-2020年4月江苏省南通市海安人民医院妇产科收治的EMT患者92例为研究对象。（1）纳入标准：根据《子宫内膜异位症的诊治指南》[7]诊断标准，表现以下1种或多种症状：①痛经；②慢性盆腔痛；③性交痛或性交后痛；④存在月经周期相关胃肠道症状，如排便痛，及与月经周期相关泌尿系统症状，如尿痛或血尿；⑤存在以上至少1种症状的不孕；超声见无回声囊性包块，病灶附近与子宫壁、圆韧带、盆腔侧壁明显粘连，囊肿呈椭圆形或圆形,囊腔中心细絮状光点，有衰减等；术前3个月未服用激素及抗生素治疗；月经周期正常；心、肝、肺功能正常；患者及家属知情，并签署承诺书。（2）排除标准：有卵巢手术史；子宫肌瘤；盆腔炎；甲状腺疾病；卵巢癌等恶性肿瘤疾病。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 血清TNF-α、抗缪勒氏管激素（Antimullerian Hormone，AMH）、雌二醇（Estradiol，E2）、EMAb、CA-125检测：术前末次月经第3天、术后3个月月经第3天抽取空腹静脉血3 mL，离心9 min（半径8 cm，3 500 r/min），取血清，采用放射免疫法测定TNFα、AMH、E2，采用化学发光分析法测定CA-125，采用酶联免疫吸附法测定EMAb，试剂盒均购自武汉博士德公司。

1.2.2 手术方法 月经干净后3～7 d均行腹腔镜囊肿剔除术，气管插管全麻，取脐轮上1 cm行切口，建立二氧化碳气腹（13 mmHg），根据患者病变部位及生育要求选择实施病灶囊肿剥除术或盆腔粘连松解术、病灶电凝术，恢复盆腔结构，手术完成后生理盐水冲洗盆腔，以预防盆腔粘连，术后常规抗生素预防感染。

1.3观察指标（1）手术前后血清TNF-α表达与临床特征的关系。（2）不同R-AFS分期患者手术前后卵巢储备功能、EMT标志物。（3）血清TNF-α表达与卵巢储备功能的相关性。（4）血清TNF-α表达与EMT标志物的相关性。（5）术后复发影响因素。

1.4 复发标准[8]（1）症状缓解3个月后病变复发并加重；（2）超声提示新的EMT病灶；（3）血清CA125水平下降后又升高（除外其他疾病）；（4）盆腔阳性体征消失后又出现或加重。符合上述第（2）、（3）、（4）项标准之一且伴或不伴有第（2）项诊断为复发。

1.5 统计学处理采用SPSS22.0统计学软件处理数据，计量资料采用Bartlett方差齐性检验与Shapiro-Wilk test正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态分布，结果以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两组间比较采用LSD-t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Spearman、Pearson分析相关性；影响因素采用Logistic回归分析。均采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 手术前后血清TNF-α表达与临床特征的关系92例EMT患者术前血清TNF-α水平为（2.61±0.53）μg/L，术后为（1.49±0.41）μg/L。手术前后血清TNF-α表达均与R-AFS分期呈正相关（P＜0.05），与其他临床特征无关（P＞0.05）；相同临床特征患者术后血清TNF-α水平均低于术前（P＜0.05）。见表1。

表1 手术前后血清TNF-α表达与临床特征的关系

2.2 不同R-AFS分期患者手术前后卵巢储备功能、EMT标志物比较不同R-AFS分期患者术后血清AMH水平高于术前，血清E2、CA-125、EMAb水平低于术前（P＜0.05），见表2。

2.3 血清TNF-α表达与卵巢储备功能的相关性患者术前血清TNF-α表达与AMH呈负相关（r=－0.806，P＜0.001），与E2呈正相关（r=0.950，P＜0.001）；术后血清TNF-α表达与AMH（r=－0.204，P=0.053）、E2（r=0.250，P=0.066）无相关性，见图1～2。

表2 不同R-AFS分期患者手术前后卵巢储备功能、EMT标志物比较（±s ，n=92）

表2 不同R-AFS分期患者手术前后卵巢储备功能、EMT标志物比较（±s ，n=92）

注：与同期术前比较，aP＜0.05。

术前术后R-AFS分期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期tP Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期tP例数13 46 33 13 46 33卵巢储备功能AMH/(μg/L) E2/(pmol/L)4.13±0.40a 3.71±0.41a 3.19±0.73a 16.314＜0.001 4.72±0.43 4.56±0.46 4.35±0.62 2.836 0.064 58.63±1.09 57.83±1.22 56.71±1.34 13.491＜0.001 51.91±1.03a 52.30±1.05a 52.65±1.05a 2.536 0.085 EMT标志物CA-125/(kU/L) EMAb/(ng/L)77.38±5.68 83.59±7.21 88.77±6.53 14.123＜0.001 25.01±4.91a 28.26±5.85a 29.85±5.68a 3.415 0.037 0.43±0.08 0.51±0.06 0.57±0.07 21.642＜0.001 0.23±0.06a 0.27±0.06a 0.29±0.05a 5.27 0.007

图1 术前血清TNF-α与AMH相关性

图2 术前血清TNF-α与E2相关性

2.4 血清TNF-α表达与EMT标志物的相关性术前血清TNF-α表达与CA-125（r=0.731，P＜0.001）、EMAb（r=0.705，P＜0.001）呈正相关，术后血清TNF-α表达与CA-125（r=0.326，P=0.005）、EMAb（r=0.354，P=0.001）亦呈正相关，见图3～6。

图3 术前血清TNF-α与CA-125相关性

图4 术前血清TNF-α与EMAb相关性

图5 术后血清TNF-α与CA-125相关性

图6 术后血清TNF-α与EMAb相关性

2.5术后复发的单因素分析92例EMT患者术后12个月复发18例，复发率19.57%（18/92）。TNF-α、CA-125、EMAb以均值为界，小于或等于均值为低表达，大于均值为高表达。R-AFS分期及手术前后血清TNFα、CA-125、EMAb高表达均为EMT患者术后复发的相关因素（P＜0.05），见表3。

2.6 术后复发的多因素分析以EMT患者术后是否复发为因变量，将表3中差异有统计学意义的项作为自变量（赋值见表4），Logistic回归模型分析结果显示，校正R-AFS分期后，手术前后TNF-α、EMAb、CA-125高表达均为EMT患者术后复发的独立危险因素（P＜0.05），见表5。

表3 术后复发的单因素分析

表4 赋值

表5 术后复发的多因素分析

3 讨论

EMT是困扰患者和妇科医师的难题之一，究其原因，是基础研究缺乏突破性进展，对EMT发生发展的认识还不完善[9]。近年来，细胞因子与EMT的关系倍受重视，其作用可能是趋化炎症细胞、促进异位内膜细胞增生及异位病灶新生血管形成、提高细胞间粘附力等[10]。TNF-α作为急性炎症反应的重要介质，在EMT发病中的作用愈发引起学者们的重视，是诊断与治疗的研究热点[11]。

TNF-α是一种由中性粒细胞、活化淋巴细胞、巨噬细胞等分泌的细胞因子，具有炎症介导、免疫调节、细胞毒性等一系列生物学作用[12]。国内外已有相关文献报道表明，EMT患者血清TNF-α水平升高[13-14]，本研究也证实，此类患者血清TNF-α水平显著高于正常值（0.74～1.54μg/L）。异位子宫内膜作为抗原刺激免疫系统，诱发细胞和体液免疫应答，导致巨噬细胞、淋巴细胞活性显著增加，进而引起血清TNF-α水平升高[15]。本研究结果显示，EMT患者手术前后血清TNF-α表达均与R-AFS分期呈正相关。R-AFS分期根据内异灶部位、大小、粘连程度、有无卵巢异位囊肿等进行临床分期，分期越高，异位病灶受累及程度越深[16]。而病变越重激活巨噬细胞越多，TNF-α释放越多，同时，腹腔积液中巨噬细胞含量增多，盆腔在位及异位内膜中表达也增多，进一步刺激巨噬细胞增多，形成恶性循环[17]。提示TNF-α可能在诱导新生血管生长、促进内膜间质与间皮细胞粘连和种植方面促进EMT发生。

EMT患者存在卵巢储备功能下降现象[18]。E2、AMH是维持生殖内分泌系统功能正常发挥的重要指标，可反映卵巢储备功能。E2主要来源于颗粒细胞，在月经周期中呈周期性波动，卵泡期E2主要由生长卵泡产生，其水平随卵泡生长而逐渐升高[19]。因此，月经周期第2～3天血清E2水平是反映卵巢储备的重要指标。AMH是一种由卵巢窦前卵泡及小窦卵泡颗粒细胞分泌的糖蛋白，主要功能是抑制卵泡生长，避免卵泡过早过快消耗，其水平降低是卵巢不排卵、卵巢储备能力下降的早期信号[20]。本研究显示，EMT患者术后血清AMH水平高于术前，血清E2水平低于术前，提示手术可进一步影响EMT患者卵巢储备功能。考虑卵巢内膜异位囊肿与正常卵巢皮质粘连，无明显解剖间隙，术中易损伤卵巢组织，直接导致卵泡丢失，进而对术后卵巢储备功能产生影响[21]。相关性分析显示，术前血清TNF-α表达与AMH呈负相关，与E2呈正相关。分析此机制主要是TNF-α通过抑制颗粒细胞芳香酶活性增加雄激素，诱导或促进颗粒细胞凋亡，并抑制颗粒细胞合成E2及孕酮，影响卵泡发育，同时致使卵巢对促性腺激素的反应性下降[22]。因此，病情发展阶段血清TNF-α水平变化与卵巢储备功能降低表现较强关联性，而术后血清TNF-α表达与AMH、E2基本无相关性，考虑原因可能是多数患者术后卵巢功能恢复良好，性腺轴恢复对性激素周期性调控的主导能力，而TNF-α对性激素的病理性影响减弱，且TNF-α表达同时受手术创伤等因素影响，在上述可能因素作用下TNF-α表达与卵巢储备功能间关系减弱。

EMAb、CA-125是 目 前 最 常 用 的EMT标 志 物，EMAb是一种以子宫内膜为目标抗原的抗体，其含量可反映EMT患者的病灶活跃程度；CA-125主要分布在胚胎体腔上皮等部位，在EMT患者血清中呈现高表达，与病情严重程度呈正相关[23]。本研究显示，EMT患者手术切除病灶后，血清EMAb、CA-125水平显著降低，这与严维娜等[24]的研究结果一致。进一步分析发现，手术前后血清TNF-α表达均与EMAb、CA-125水平呈正相关。TNF-α、EMAb、CA-125均可反映病灶活性与疾病发展进程，可能存在某种机制协同促进EMT病情进展，此机制仍有待进一步论证。EMT具有恶性肿瘤的转移性、侵袭性、复发性等生物学行为，术后高复发率是临床较为棘手的问题，且复发因素目前尚无明确定论[25]。本研究显示，手术前后TNF-α、EMAb、CA-125高表达均为EMT复发危险因素。综合上述分析，TNF-α、EMAb、CA-125均可促进异位子宫内膜增殖、炎性细胞浸润、新生血管生成、组织粘连等，在EMT发病机制中起着重要作用。因此，高水平TNF-α、EMAb、CA-125者存在更高复发风险。

综上可知，EMT患者血清TNF-α异常高表达，与R-AFS分期、卵巢储备功能、EMT标志物有关，且与EMT标志物均为患者术后复发的独立危险因素。