中医学专业不同班种学生在中医儿科实习的现状调查及思考

张春红，许华，刘华

广州中医药大学第一附属医院儿科，广东广州 510000

随着医疗改革的深入和医学教育的不断优化，在医学生培养周期中，临床实习受到更多重视。无论是理论教学多种教学方法的探索，还是临床见习、实习，最终目的都是为促使学生更深入地学习临床技能和规范医疗行为。实习在医学生培养过程中占据重要的地位，也是由学生转变成职业医师的必经之路。相较于其他学科，中医儿科的临床教学具有很大的特殊性，且目前儿科的实习学生构成也比较复杂，包括本科五年制、5+3一体化、境外班学生等，学生基础知识水平参差不齐，对实习效果的要求也不尽相同，这给临床带教提出新的要求。为使学生在有限的时间内更好地掌握儿科的临床知识和技能，培养临床思维，临床进行许多有意义的探索。本研究通过对2021年1—12月在广州中医药大学第一附属医院中医儿科病房实习的126名学生进行问卷调查，发现存在的问题和不足，有针对性地进行带教方法的优化和改革，不断提高教学质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取在本院儿科病房实习的学生126名，包括广州中医药大学本科五年制、5+3一体化、境外班本科生，其中男59名，女67名；年龄19~23岁；本科五年制63名，5+3一体化29名，境外班34名。3组学生一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 3组学生一般资料比较

1.2 方法

进行无记名问卷调查，共发出问卷126份，实际回收问卷122份，回收率达96.8%。问卷形式包括选择题和问答题，内容包括学习满意度、临床诊疗工作、教学活动的参与度，实习目标的完成情况等，鼓励参与调查的同学在问答题部分如实反馈与儿科学习相关的任何意见和建议。

1.3 观察指标

观察3组学生对中医儿科病房实习的认可程度（包括学习满意度、提高职业认同感、指导学习就业方向）、临床诊疗工作、教学活动的参与度，实习目标的完成情况（出科考试分数）。

1.4 统计方法

通过SPSS 20.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示；若数据呈偏态分布，则选择非参数检验，用[M（P25，P75）]描述数据，多组比较采用F检验。计数资料采用频数或率（%）表示，比较采用χ2检验或秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组学生对儿科实习认可程度比较

3组实习学生对儿科学习满意度较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。3组学生在提高职业认同感方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），5+3一体化和境外班学生认为儿科实习能够提高职业认同感分别占78.8%、59.3%，本科五年制学生只有38.7%。3组学生在指导学习、就业满意度方面，差异无统计学意义（P＞0.05），均认为儿科实习对学习、就业方向的指导有一定价值。见表2。

表2 3组学生对儿科实习认可程度比较[n(%)]

2.2 3组学生临床诊疗及教学活动的参与情况

基本所有学生都能参与到日常查房工作中，说明学生能够遵守实习规则，对实习的重视程度比较高。病历书写方面，基本都可以独立完成病例的书写。临床操作方面，无创性操作学生容易参与，有创性操作则实操机会较少。参与临床教学活动方面，大部分学生都能参与临床教学活动。见表3。

表3 3组学生临床诊疗及教学活动的参与情况（%）

2.3 3组学生学习目标完成情况比较

实习目标包括病历书写、临床操作（如小儿捏脊、穴位贴敷、雾化吸入、拍背排痰、骨髓穿刺等）、医患沟通情况，根据出科考试的成绩得分来评估。经过儿科实习，3组学生病例书写得分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。临床操作方面，本科五年制、5+3一体化学生目标完成度较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。医患沟通方面，本科五年制、5+3一体化学生对比境外班学生更为优秀，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 3组学生学习目标完成情况比较[（±s），分]

表4 3组学生学习目标完成情况比较[（±s），分]

项目病历书写临床操作医患沟通本科五年制（n=62）5+3一体化（n=27）境外班（n=33）F值P值90.363±2.686 90.142±3.781 90.648±2.862 0.220 0.806 90.028±4.481 92.633±2.542 89.286±2.302 7.012 0.001 91.634±2.339 92.053±2.418 89.343±4.476 7.610＜0.001

3 讨论

3.1 中医儿科实习的现状

随着二孩、三孩政策的开放，儿科临床面临着更严峻的挑战。患者的特殊性使儿科临床实习教学难度和复杂性远高于其他学科。

客观现状方面，医疗环境及医患关系对中医儿科实习、带教有着很大影响。执业医师法、医疗举证倒置制度等法律法规的颁布实施，患者法律意识、保护意识的日益增强，投诉、曝光手段越来越简便，使教学医院的诊疗行为更加谨慎，给予学生动手实践的机会变少。医疗体系不够完善，对医生及医学生的保护比较薄弱，导致带教老师不敢放手[1]。

儿科患者家属的保护意识、防范意识过强，诊疗行为中部分细节的偏差或语言沟通的不流畅都会导致严重的纠纷[2]，这些客观因素使中医儿科临床实习教学很难顺利开展。

现行教学资源及条件的不足也会影响实习效果。儿科医生紧缺，临床带教老师工作压力大，身兼多职，完成临床工作已经力不从心，无法抽身为实习学生进行细致的指导与讲解；临床带教老师对教学理论、策略上不熟悉，无法将临床诊疗技能和经验很好地传授给学生，学生在实习时会产生“干杂事、跑腿”等的误解，挫伤其实习的积极性[3]，还存在学生的时间和精力不足情况。实习阶段学生处在考研及找工作的关键时期，尤其是本科生实习的时间段与考研、求职相重合，精力被分散，不能专心于临床实习。

在主观因素上，本科生对儿科医生的职业认同感较低、对未来发展方向的不确定性也会影响实习效果。职业认同感直接影响学生实习的积极性及未来的发展方向。研究显示，本科阶段学生对儿科的职业认同感因年级、专业等不同而有差别，低年级未接触过临床的、儿科方向的学生、非独生子女对儿科职业认同感较强[4-5]，推测其原因与社会医疗环境及家庭密不可分。

3.2 本院中医儿科实习的现状

3.2.1 客观现状作为综合医院的儿科，本院儿科在规模上相对弱小，包括床位数和病房空间，且属于综合性儿内科，收治病种较多，包括呼吸系统疾病、脾胃疾病、传染病、血液系统疾病等，学生的实习时间只有1个月，在短时间内需要学习、领悟多种疾病的治疗及调护，容易出现走马观花、不知其所以然的结果；部分儿科疾病具有季节性、流行性的特点，学生在实习期间难以接触更多的病种，导致最终的实习效果不理想。

通过研究发现，3组学生对儿科学习满意度较高，在提高职业认同感方面，5+3一体化、境外班满意度较高（P＜0.05），分析其原因可能与境外班学生对职业规划比较清晰，大部分学生将来会从事中医全科医师，在实习过程中有很明确的学习目的，比较容易获得满足感和成就感；5+3一体化学生对未来的研究方向已经有初步的计划，也有比较强烈的身份认同，更加重视临床实习。本科五年制学生由于考研、就业压力及对未来发展方向的不确定性，对临床实习重视程度不足，难以从实习中获得职业认同感。3组学生经过儿科实习后，对于病历书写都能较好地掌握，而对于病历修改，部分学生存在滞后或遗漏现象。部分学生对临床教学活动兴趣不大，对讲授内容不感兴趣。在临床操作方面，境外班学生对西医基本操作如腰椎穿刺、骨髓穿刺，掌握不够理想，推断原因可能与培养方向有关，境外班学生更关注中医诊疗方法；在医患沟通方面，境外班学生稍显不足，可能是因为不同地域的医疗环境及沟通方式不同造成的。

3.2.2 调查问卷结果调查问卷分为3个部分，分别是儿科带教的优点、不足，实习的自我反思及对儿科实习现状的建议。

大部分学生认为，儿科带教的优点是带教老师和蔼亲切，耐心细致，科室氛围好；带教老师对学生比较关心；大部分老师会针对典型病例进行讲解，临床操作时进行示范教学，并讲解操作要点和注意事项。不足方面，有学生认为部分老师查房过程中讲解较少，仅完成查房、与家属沟通，对治疗方案及疾病的相关要点不会主动向学生讲解。对临床小讲课及病例讨论等，部分老师讲解内容侧重于理论，没有很好地调动学生积极性，部分学生参与程度不高。也有学生认为儿科学习大部分时间在写病历，使用模板较多，缺乏主动思考，对疾病的诊疗思路、临床能力难以得到锻炼。

学生实习期间的自我反思，集中在以下几点：①对儿科实习的心理准备不足。儿科患者群体比较特殊，沟通方式及工作风格与成人科室有很大不同，很多学生不知道如何和患儿及患儿家长顺畅沟通，看见患儿哭闹只能躲避，对家长不太友好的质疑或询问不知如何回答，适应儿科实习工作需要一定的时间。②基础知识掌握不扎实。中医儿科是一门独立的学科，记忆的知识点很多，对实习医生的知识储备和临床操作基本功要求更高，且不同年龄段的儿童疾病谱及治疗特点均不相同，如果不主动思考或自学、不请教带教老师，则很难理解整体的诊疗过程，导致实习效果不理想。③对儿科实习的重视程度不足。由于社会医疗环境的影响，许多学生有将来不会从事儿科的想法，消极对待儿科实习，降低实习质量。这与国内的许多研究都是一致的[6-7]。

对儿科实习带教的建议，很多同学提出自己的观点，认为临床中可以针对住院患儿中具有代表性的病例进行开展，学生经过老师系统讲授、查看患儿症状体征、辅查结果，结合治疗方案进行更深入地学习，对这类疾病会有一个完整、系统的认识。对于年龄小、欠配合的患儿进行临床操作时，希望带教老师在场指导等。

3.3 关于中医儿科实习带教的思考

为增强中医儿科实习效果，提高教学质量，各临床医学院都在探讨更有效的带教方式，如使用多层次中医特色病例库，能针对性地弥补临床资源的不足，提高临床教学效果[8]。根据学生基础强弱不同，采用层级带教法，在培养实践能力、调动学习和工作积极性等方面均优于传统带教法[9]。研究在中医儿科临床带教方面也做出很多总结和探索。

①提高带教老师的素质，强化教学方法和技能培训。实习是将课堂理论知识应用于临床的过程，是从学生向医生角色转变的过程。带教老师既要教授理论技能，更要引领学生完成角色变换，适应临床工作，包括工作流程、儿科特色的医患沟通的内容和技巧等。对不同专业学生，有针对性地选择教学内容和方法。如5+3一体化的学生，可采用专科精准实习模式，既能充分利用时间，又可以增强学生学习主动性和学习兴趣[10]，同时要加强实践技能考核，规范医院带教管理制度。完善考核制度，以考核结果为参考，规范和优化实习教学过程。②重视人文素质教育，培养医患沟通技能。儿科是最具人文精神的学科，人文素养、医患沟通能力，正是课堂基础教学的薄弱环节。良好的医患沟通是建立在扎实的基础知识之上，是医学生角色转变的重要步骤之一[11]。通过儿科实习能够提高与患儿及家属的沟通能力，不断丰富临床思维，养成从患儿角度出发、关心爱护患者的工作态度[12]。人文关怀还有助于提高患儿及家属的依从性，增强医患双方的沟通满意度，提高整体服务水平[13]。在临床带教中通过讲座、情景模拟、角色扮演的方式进行人文素质培养，有助于强化学生的职业认同感[14]。医患沟通是诊疗行为中的重要部分，带教老师不仅要讲授疾病的诊疗思路和临床技能操作，还要具体讲授疾病可能的并发症和预后、临床操作可能发生的风险及其防范措施，要注意沟通时的表达技巧，兼顾考虑患儿及家长的性格特点、心理预期、受教育程度等。沟通谈话技巧的培养要渗透于医疗工作的各个环节，如采集病史、体格检查、告知病情和制定治疗方案等[15]。

综上所述，中医学专业不同班种学生在中医儿科实习的成绩有一定差别，结合学生的反思和建议，在今后的临床带教中将进一步增强师资队伍的培养，教学方式和内容向更精细方向发展，重视人文教育、培养医患沟通能力，提高学生学习积极性，提升临床实习和实践教学的效果。