经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜子宫内膜癌分期手术的疗效比较

程会芳，曲丽霞，权丽丽

三门峡市中心医院妇科，河南 三门峡 472000

子宫内膜癌是一种常见的女性生殖系统恶性肿瘤，在全世界范围内，其发病率逐渐上升且趋于年轻化[1]。手术是子宫内膜癌最常见的治疗方式，主要以全子宫及子宫双附件切除为主[2]。子宫内膜癌分期手术是由手术医师结合术前患者评估及术中病理分期综合决定的。临床医师可根据患者术中病理分期判断是否需要进行广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术[3]。手术方式分为开腹手术和传统腹腔镜手术两种，目前这两种手术已被广泛应用于子宫内膜癌的治疗，手术技术也越来越成熟[4]。开腹手术和传统腹腔镜手术均会对患者造成一定的创伤，使患者留下伤痕，这些伤痕严重影响患者的心理，甚至可能导致抑郁、自卑等情绪出现[5]。如何在保证手术效果的前提下尽量减少对患者的创伤，是临床医师的最大挑战之一。随着人们对手术无痕化的需求越来越高，经脐单孔腹腔镜手术（single-incision laparoscopic surgery，SILS）作为一种新型微创手术应运而生，满足了患者对手术伤口的美容需求[6]。相较于传统腹腔镜手术，SILS只需在患者脐部做一个切口就可以完成手术，并且在治疗妇科肿瘤方面已经获得较好的临床效果。研究证实，在某些常见妇科肿瘤的治疗过程中，SILS可以取代传统腹腔镜手术并获得相似的效果[7]。但SILS在子宫内膜癌分期手术中对患者疗效影响的相关报道极少，报道的文献均认为SILS对患者的创伤小，患者术后恢复速度较快，但手术时间长且操作难度大。由于病例数有限，SILS是否可以达到与传统腹腔镜手术相似的有效性和安全性，还需加大样本量进一步分析。本研究比较经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜子宫内膜癌分期手术的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年1月三门峡市中心医院收治的子宫内膜癌患者。纳入标准：①符合《妇科肿瘤诊治指南》[8]中子宫内膜癌的诊断标准，经刮宫术确诊为子宫内膜癌；②年龄为18～70岁；③生存期＞6个月；④既往无腹腔手术史和其他恶性肿瘤史；⑤无手术禁忌证；⑥首次发病，接受子宫内膜癌分期手术。排除标准[9]：①合并认知功能障碍；②合并严重肝肾功能障碍；③子宫体积＜12孕周大小；④体重指数（body mass index，BMI）＞27 kg/m2；⑤美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级≥Ⅲ级。依据纳入和排除标准，本研究共纳入80例患者。根据手术方式的不同将患者分为对照组（n=37，采用传统腹腔镜手术）和观察组（n=43，采用SILS）。对照组患者年龄35～60岁，平均（48.68±4.86）岁；病理类型：子宫内膜样腺癌32例，浆液性腺癌3例，子宫内膜混合癌2例；文化程度：大专及以下20例，大专以上17例；分化程度：高分化1例，中分化8例，低分化28例；国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期：ⅠA期30例，ⅠB期4例，Ⅱ期1例，ⅢA期2例。观察组患者年龄34～61岁，平均（49.21±5.01）岁；病理类型：子宫内膜样腺癌34例，浆液性腺癌5例，子宫内膜混合癌4例；文化程度：大专及以下22例，大专以上21例；分化程度：高分化2例，中分化4例，低分化37例；FIGO分期：ⅠA期37例，ⅠB期3例，Ⅱ期1例，ⅢC期2例。两组患者的年龄、病理类型、文化程度、分化程度及FIGO分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组患者采用传统腹腔镜手术，患者取膀胱截石位，在手术操作区进行消毒铺单，全身麻醉后，于脐部置入10 mm穿刺套管，放置腹腔镜，于脐上方做一长约1 cm的横切口，在脐部与左髂前中上方1/3处及左、右下腹麦氏点分别置入10、5、5 mm Trocar套管针穿刺导管，术中建立二氧化碳人工气腹，将气腹压力维持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。手术步骤：采用腹腔镜对患者盆腔情况进行检查，以此判断病灶有无远处转移。收集腹腔积液并送检。结扎双侧输卵管，随后切断卵巢韧带，在膀胱反折处和直肠膜反折处之间打开阔韧带前后叶，分离膀胱腹膜，用举宫器上推子宫，利用超声刀切断子宫动脉和子宫骶主韧带，取出子宫双附件，将子宫切开，评估病灶大小和浸润程度，最后根据患者情况进行左右盆腔淋巴结清扫。

观察组患者采用SILS，在患者脐部做1.5～3.0 cm切口，置入单孔多通道管，建立二氧化碳人工气腹，将气腹压力维持在12 mmHg，并通过此通道管进行手术器械相关操作。整个手术步骤与对照组相同，SILS的主要难点在于所有操作均在单通道内进行，空间较为狭小，手术前操作者需要进行严格训练和学习，在手术过程中尽量避免器械同轴干扰，防止产生“筷子效应”。

1.3 观察指标

①比较两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、盆腔淋巴结清扫数目、住院时间。②比较术后24、48 h两组患者的发热率。发热判断标准：体温≤37℃为正常，37℃＜体温＜38℃为低热，体温≥38℃为高热，发热率=（低热+高热）例数/总例数×100%。③采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价术后24、48 h两组患者的疼痛程度，0分为无痛，10分为无法忍受的剧烈疼痛。评分越高表明患者的疼痛程度越严重[10]。④术后3个月对患者进行电话随访，采用三门峡市中心医院自制伤口美容调查问卷表对两组患者的伤口美容满意度进行评估，分为非常不满意（1分）、不满意（2分）、一般（3分）、满意（4分）、非常满意（5分），评分越高表明伤口美容效果越好[11]。⑤根据实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）评价子宫内膜癌手术效果。完全缓解：肿瘤病灶完全消失，至少持续4周；部分缓解：基线病灶长径总和缩小≥30%，至少持续4周；疾病稳定：基线病灶长径总和缩小＜30%或增大＜20%；疾病进展：基线病灶长径总和增大≥20%或出现新病灶。总有效率=（完全缓解+部分缓解）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验；采用多因素Logistic回归模型分析子宫内膜癌患者手术疗效的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

观察组患者的手术时间长于对照组，术后排气时间和住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的术中出血量、盆腔淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者手术相关指标的比较

2.2 术后发热情况的比较

术后24 h，两组患者的发热率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后48 h，两组患者的发热率均低于本组术后24 h，且观察组患者的发热率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 术后24、48 h两组患者发热情况的比较[n（%）]

2.3 术后疼痛程度的比较

术后24 h，观察组患者的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后48 h，两组患者的VAS评分均低于本组术后24 h，且观察组患者的VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 术后24、48 h两组患者VAS评分的比较（±s）

表3 术后24、48 h两组患者VAS评分的比较（±s）

注：*与本组术后24 h比较，P＜0.05

组别对照组（n=37）观察组（n=43）t值P值4.02±1.43 3.42±1.11 2.111 0.038 3.21±1.62*2.41±1.44*2.338 0.022术后24 h 术后48 h

2.4 伤口美容满意度的比较

术后，观察组患者的伤口美容满意度明显优于对照组，差异有统计学意义（Z=10.221，P=0.001）。（表4）

表4 两组患者的伤口美容满意情况[n（%）]*

2.5 子宫内膜癌患者手术疗效的影响因素

观察组患者的总有效率为90.70%（39/43），高于对照组患者的72.97%（27/37），差异有统计学意义（χ2=4.328，P＜0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、文化程度、分化程度、FIGO分期均是子宫内膜癌患者手术疗效的独立影响因素（P＜0.05）。（表5）

表5 子宫内膜癌患者手术疗效影响因素的多因素分析

3 讨论

近些年，随着科学发展和理论创新，临床上诞生了很多新技术，任何技术都具有优劣性，外科手术技术也是如此。外科手术无可避免地会对患者机体造成创伤，患者因手术创伤性操作而出现的医源性伤害引起了临床医师的广泛关注。腹腔镜手术于20世纪80年代问世，带来了微创手术革命，发展至今其疗效得到了广大患者和医师的肯定[12]。相对于传统开腹手术，腹腔镜手术具有切口小、视野清晰、术后机体恢复快、伤口美观等优点。目前，腹腔镜手术已成为妇科肿瘤手术中使用率最高的一种[13]。随着微创技术的日益成熟、医疗器械的不断改进以及医疗理念的提升，越来越多患者追求术后伤口美观。因此国内外医师致力于寻找一种相对于传统腹腔镜手术更完美的微创手术。经过不断努力，终于实现了SILS，只需在患者脐部做一个单切口，所有手术器械操作均通过此通道完成，无需在腹部多做其他切口，这种新型手术方式得到了临床医师的青睐[14-15]。关于SILS治疗妇科恶性肿瘤在国内外均有报道。

2011年中国首次在子宫内膜癌分期手术中实施了SILS，并获得了与传统腹腔镜手术相似的临床效果，初步说明SILS可以完成子宫内膜癌分期手术[16]。但是由于案例有限，还需进一步加大样本量评估其疗效和安全性。

许玉泉[17]的研究表明，与传统腹腔镜手术相比，子宫内膜癌分期手术中行SILS会明显缩短患者的住院时间，但是手术时间差别不大。宫慧玲[18]的研究发现，SILS在治疗妇科良性肿瘤过程中手术时间明显长于传统腹腔镜手术。本研究结果显示，观察组患者的手术时间长于对照组，术后排气时间和住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的术中出血量、盆腔淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。说明SILS会使患者的手术时间延长，但对于患者康复来说是有利的。与其他相关文献报道的结果存在异同点，分析其原因可能是SILS作为一种新型技术对于医师操作技术的要求较高，由于所有手术器械在同一个通道内进行操作，空间较为拥挤且器械之间可能出现同轴干扰，对器械要求也较高，因此手术时间相应延长。随着医师熟练度的增加，其手术时间也许可以缩短至与传统腹腔镜手术一样。医院设施、手术操作者经验都会造成手术时间不同。患者出院时间由术后排气时间、伤口愈合程度、术后体温恢复情况等因素共同决定，观察组患者的术后排气时间较短，体温恢复较快，因此观察组患者的住院时间短于对照组。本研究结果显示，观察组患者的伤口美容满意度明显优于对照组，说明SILS能更好地满足子宫内膜癌患者对术后伤口美观的要求，与Cai等[19]研究结果一致，其原因可能是SILS在患者脐部做单一切口，首先切口数量少于传统腹腔镜手术，其次伤口位于脐部，脐部皮肤褶皱可以很好地隐藏伤口。发热是术后常见症状，本研究比较两组患者的术后发热情况，结果显示，术后48 h，两组患者的发热率均低于本组术后24 h，且观察组患者的发热率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明SILS对患者术后体温恢复更加有利，与董春林等[20]研究结果有相似之处。魏伟[21]的研究发现，SILS可以减轻良性卵巢肿瘤患者的术后疼痛。本研究比较两组患者的疼痛程度，结果发现，术后24 h，观察组患者的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后48 h，两组患者的VAS评分均低于本组术后24 h，且观察组患者的VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明在子宫内膜癌分期手术中SILS与传统腹腔镜手术相比可以降低疼痛程度。究其原因可能与SILS切口小、减少了对腹壁的创伤有关。本研究的多因素Logistic回归分析发现，年龄、文化程度、分化程度、FIGO分期均是子宫内膜癌患者手术疗效的独立影响因素（P＜0.05）。

综上所述，在子宫内膜癌分期手术中，SILS可以缩短患者的术后排气时间、住院时间，降低术后疼痛，提高伤口美容满意度且有利于患者术后体温恢复。