循经针刺联合身痛逐瘀汤治疗腰椎间盘突出症气滞血瘀证疗效研究

张萌芮，梁 超，张燕珍，林明慧，陈少萍

(海口市中医医院，海南 海口 570206)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)是以腰背痛和坐骨神经痛为主要临床表现的腰椎退行性疾病，其主要病理改变是在椎间盘退行性变的基础上，髓核突出或脱出于椎管内，压迫相邻脊髓、脊神经根而导致的无菌性炎症[1-2]。手术治疗可清除突出的髓核组织，解除神经压迫，并可进行脊柱的生物学重建，近期疗效较好，但手术创伤较大，并可对骨质结构产生破坏，同时存在相邻脊柱节段退变等问题[3-4]。西药治疗主要以缓解疼痛为主，远期疗效并不理想。中医理论认为LDH属“痹证”“腰腿痛”等范畴，气滞血瘀致筋脉损伤，气血凝滞是本病重要病机[5-6]。针刺是中医特色外治方法，通过刺激特定的穴位可调节脏腑气血和阴阳平衡，达到治疗疾病目的[7-8]。研究发现，LDH患者的压痛点及下肢放射性疼痛部位与足少阳经、足太阳经、足阳明经循行部位大致相同，针刺治疗时根据下肢疼痛部位循经取穴，可达到镇痛效果[9]。身痛逐瘀汤出自清代名医王清任的《医林改错》，是治疗气滞血瘀证的名方，对于气血痹阻所致腰腿痛、颈肩痛、全身疼痛等具有较好疗效[10-11]。本研究创新性应用循经针刺联合身痛逐瘀汤治疗LDH气滞血瘀证，为临床治疗本病提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2020年1月至2021年6月收治的LDH患者110例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组55例。治疗组：男32例，女23例；年龄25～63岁，平均(46.24±9.82)岁；体重指数22.16～28.34 kg/m2，平均(25.09±2.82)kg/m2；病程4～26个月，平均(11.28±3.61)个月；病变位于L3-4椎间盘6例，L4-5椎间盘19例，L5-S1椎间盘30例。对照组：男35例，女20例；年龄27～65岁，平均(46.83±9.79)岁；体重指数22.09～28.65 kg/m2，平均(25.16±2.76)kg/m2；病程4～26个月，平均(11.19±3.55)个月；病变位于L3-4椎间盘8例，L4-5椎间盘21例，L5-S1椎间盘26例。两组年龄、性别、体重指数、病程、病变部位等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准：符合《中医康复临床实践指南·腰痛(腰椎间盘突出症)》[12]中相关诊断标准；中医辨证为气滞血瘀证[13]；年龄25～65岁；自愿参加临床试验，与课题组签署协议书。排除标准：病情严重需手术治疗者；重度骨质疏松者；合并腰椎滑脱、骨性椎管狭窄、腰椎骨折、腰椎肿瘤、腰椎结核、强直性脊柱炎、棘间韧带损伤等其他腰椎疾病者；既往有腰椎手术史者；心、肝、肾严重功能障碍或合并恶性肿瘤、严重感染者；合并精神类疾病，不能配合研究者；妊娠或哺乳期女性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：予以身痛逐瘀汤口服。身痛逐瘀汤(颗粒剂)组成：红花、桃仁、地龙各9 g，五灵脂、香附、羌活、没药、秦艽、甘草各6 g，当归、川芎、川牛膝各12 g。1剂/d，温水200 ml冲服，分早晚2次温服，疗程为6周。

1.2.2 治疗组：在对照组用药基础上予以循经针刺，穴位选择根据影像学检查结果取腰椎间盘突出节段的腰夹脊穴，并根据下肢疼痛部分循经取穴，若疼痛沿外侧向下肢传导，则取足少阳胆经穴位阳陵泉、悬钟、丘墟，疼痛沿后侧向下传导，则取足太阳膀胱经穴位委中、承山、昆仑；若疼痛以下肢前侧为主，则取足阳明胃经穴位犊鼻、足三里。选用一次性针灸针[规格0.3 mm×(30～100)mm]，患者取侧卧位，酒精棉球消毒穴位皮肤，腰夹脊穴直刺20～40 mm，并在两侧0.3寸处各斜刺1针；进针深度为50～80 mm，针尖指向夹脊穴针尖，其余穴位直刺40 mm左右，平补平泻法，得气后留针30 min，留针期间予以电磁治疗仪照射。针刺治疗1次/d，每周治疗6次，共治疗6周。

1.3 观察指标 疼痛评分：治疗前后应用疼痛视觉模拟评分(Visual Analog Score，VAS)对两组患者腰腿疼痛程度进行量化评估，评分范围0～10分，0分表示无痛，10分表示最强烈的疼痛。腰椎功能：治疗前后应用日本骨科协会评估治疗分数(Japanese Orthopaedic Association Assessment of Treatment Scores，JOA)[14]、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)[15]评价两组患者腰椎功能。JOA包括主观症状(9分)、临床体征(6分)、日常活动受限情况(14分)三方面内容，评分范围0～29分，评分越高表示腰椎功能越好；ODI评价内容包括社会活动、旅行、站立、睡眠、行走等10个日常生活活动，评分范围0～50分，评分越高表示腰椎功能障碍情况越严重。实验室检查：治疗前后抽取两组清晨空腹静脉血，离心后分离血清，酶联免疫法测定血清炎症因子[白细胞介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)]、致痛物质[P物质(Substance P，SP)、神经肽Y(Neuropeptide Y，NPY)]、凋亡相关因子[天冬氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)、TF-1细胞凋亡相关基因-19(TF-1 apoptosis related genes-19，TFAR-19)、凋亡酶激活因子-1(Apoptotic enzyme activator-1，Apaf-1)]水平；试剂盒由北京中杉金桥生物技术有限公司提供。上述检测过程均严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 疗效标准 显效：症状、体征消失，直腿抬高试验>70°，可正常参加日常工作和生活。有效：症状、体征明显改善，直腿抬高试验达50°～70°，对日常工作和生活有一定影响。无效：症状、体征无缓解或加重，直腿抬高试验<50°，影响日常工作和生活[16]。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学方法 应用SPSS 23.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，比较应用t检验；计数资料以[例(%)]表示；比较应用χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后VAS、JOA、ODI评分比较 见表1。治疗前，两组患者VAS、JOA、ODI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组患者VAS、ODI评分均低(P<0.01)，JOA评分升高(P<0.01)。治疗后与对照组比较，治疗组患者VAS、ODI评分降低(P<0.01)，JOA评分升高(P<0.01)。

表1 两组患者治疗前后VAS、JOA、ODI评分比较(分)

2.2 两组患者治疗前后血清IL-1β、TNF-α、SP、NPY水平比较 见表2。治疗前，两组血清IL-1β、TNF-α、SP、NPY水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组血清IL-1β、TNF-α、SP、NPY水平均降低(P<0.01)。治疗后与对照组比较，治疗组患者血清IL-1β、TNF-α、SP、NPY水平均降低(P<0.01)。

表2 两组患者治疗前后血清IL-1β、TNF-α、SP、NPY水平比较

2.3 两组患者治疗前后血清Caspase-3、TFAR19、Apaf-1水平比较 见表3。治疗前，两组血清Caspase-3、TFAR19、Apaf-1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组血清Caspase-3、TFAR19、Apaf-1水平均降低(P<0.01)；治疗后与对照组比较，治疗组血清Caspase-3、TFAR19、Apaf-1水平均降低(P<0.01)。

表3 两组治疗前后血清Caspase-3、TFAR19、Apaf-1水平比较

2.4 两组患者临床疗效比较 见表4。治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.153，P<0.05)。

表4 两组患者临床疗效比较[例(%)]

3 讨 论

中医学根据LDH的病因病机特点，将其纳入“痹证”“腰痛”等范畴，患者多先天禀赋不足，肝肾亏虚，气血衰弱，营卫失调，风寒湿邪外侵，筋脉、经络受损，气血痹阻于肌肤腠理和筋骨，而发痹证。《素问·痹论》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《杂病源流犀烛·腰脐病源流》曰：“腰痛，精气虚而邪客病也，……风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也。”故气滞血瘀是LDH常见中医证候，当治以理气活血，舒经通络。身痛逐瘀汤为清代中医大家王清任所创五大逐瘀汤之一，具有行气活血、祛风除湿、通痹止痛功效，对气血闭阻所致腰腿痛、肩臂痛具有较好的治疗效果[17]。身痛逐瘀汤中红花、桃仁是活血祛瘀常用药物；当归补血活血，通经活络；川芎可行气活血，使气旺以助血行；香附、五灵脂可祛瘀止痛；没药消肿止痛，并增强红花、桃仁等化瘀之力；川牛膝引瘀血下行；地龙、羌活、秦艽可祛风除湿，通络止痛；甘草调药和中，缓急止痛。全方配伍可活血通经，化瘀行气，祛风除湿，使痹证自除。

研究表明，LDH患者疼痛部位与督脉、足少阳胆经、足太阳膀胱经、足阳明胃经循行部位大致相同[18]，这为根据疼痛部位循经取穴，针刺治疗LDH提供了理论依据。针对疼痛沿下肢后侧放射患者，针刺足太阳膀胱经穴承山、昆仑可理筋止痛，增加局部血液循环[19]，委中可舒筋通络止痛。疼痛沿外侧向下肢传导，则取足少阳胆经穴位阳陵泉、悬钟、丘墟，其中阳陵泉为治筋要穴，取之可活血行血，舒筋通络[20]，悬钟为八会穴之髓会，取之可填髓益精，丘墟可舒经活血，消肿止痛，通利关节；若疼痛以下肢前侧为主，则取足阳明胃经穴位犊鼻、足三里，针刺足三里可通畅下肢经络，治疗下肢痿痹；犊鼻可疏风散寒，通经活络，消肿止痛。循经取穴针刺可疏通下肢筋脉气血，达到通则不痛的效果。夹脊穴为经外奇穴，位于督脉和膀胱经之间，针刺该穴可调畅和疏通督脉、膀胱经，使机体气机通畅，阴阳调和。研究发现，足少阳胆经、足太阳膀胱经、足阳明胃经经气与下肢汇聚部位为坐骨神经及其分支分布区域，针刺取穴不仅可缓解下肢肌肉痉挛，还可刺激中枢神经系统分泌神经递质，发挥镇痛作用。夹脊穴深部有脊神经后支分布，并与脊神经前支、交感神经相联系，针刺该穴可改善局部微循环，减轻神经根炎症，缓解疼痛[21]。

本研究发现，治疗后治疗组VAS评分、ODI评分低于对照组，JOA评分高于对照组，治疗总有效率高于对照组，表明循经针刺联合身痛逐瘀汤可有效缓解疼痛，改善腰椎功能。研究表明，脊神经根受到突出的椎间盘或髓核压迫后释放大量炎症因子，并可诱发局部炎症反应，导致腰腿痛。同时，局部炎症因子和致痛物质的大量聚集会对突出的髓核组织和神经末梢产生进一步刺激，从而加重病情。TNF-α是炎症反应的启动因子，可促进炎症因子合成和释放，加重局部疼痛，并可诱导破骨细胞增殖，促进椎间盘组织退变；IL-1β是炎症反应的中心环节，可诱发巨噬细胞浸润，参与炎症反应。SP、NPY均为来源于神经节的神经递质，通过影响神经受体对痛觉传导产生影响，其血液含量增加会加重LHD患者疼痛。本研究发现，治疗后治疗组血清IL-1β、TNF-α、SP、NPY水平均低于对照组，表明循经针刺联合身痛逐瘀汤可减轻炎症反应，减少疼痛物质分泌，有效缓解疼痛。

研究发现椎间盘组织的退变与细胞凋亡密切相关，多种凋亡因子参与椎间盘细胞凋亡过程，其中Caspase-3是具有核心调控作用的蛋白酶，可与上游裂解的凋亡启动因子结合后发挥作用。TFAR19通过促进线粒体肿胀、消失线粒体跨膜电位等途径抑制Caspase-3的表达，发挥抗细胞凋亡作用。Apaf-1通过线粒体通路等机制在细胞凋亡过程中发挥核心作用。李诚等[22]研究发现，腰椎间盘突出症患者血清Caspase-3、TFAR19、Apaf-1水平明显降低，表明患者存在椎间盘细胞的异常凋亡，并参与了LDH发病，上述3项细胞凋亡相关因子可反映LDH的病情程度。本研表明循经针刺联合身痛逐瘀汤可降低Caspase-3、TFAR19、Apaf-1表达，减少椎间盘细胞凋亡，这可能是联合治疗方案提高LDH疗效的重要机制。