清胰汤加减治疗重症急性胰腺炎疗效研究

张建茹，张 英，张 雨，卢利军

(1.秦皇岛市第二医院，河北 秦皇岛 066600；2.空军第九八六医院第五门诊部，陕西 西安 710054)

中医认为重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)属“胰瘅”“腹痛”“脾心痛”等范畴，主要病因为湿热蕴结中焦，肝胆不利，脾胃运化失司，导致腑气不通，脉络瘀滞，以郁、热、瘀、结为病机。目前，SAP尚无特效疗法，生长抑素及连续性肾脏替代疗法(Continuous renal replacement therapy，CRRT)可一定程度改善患者预后，但疗效仍不理想[1-3]。中医治疗SAP常采用清热通腑治法[4]。清胰汤加减方中包含北柴胡、黄芩、大黄等，均为泻实通腑，清热解毒要药，但目前尚无清胰汤加减治疗SAP的相关研究。故本研究选取SAP患者进行对照研究，旨在探讨清胰汤加减联合CRRT治疗SAP疗效及对患者血清炎症指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年7月至2021年7月秦皇岛市第二医院血液透析室收治的86例SAP患者按照随机数字表法分为研究组(n=43)、对照组(n=43)。对照组：男22例，女21例；年龄27～72岁，平均(47.48±3.15)岁；病程2～19 h，平均(8.11±1.26)h；体重指数(Body Mass Index，BMI)19～25 kg/m2，平均(22.31±0.73)kg/m2；发病原因中胆道各类疾病诱发18例，暴饮暴食16例，酗酒7例，其他原因2例。联合组：男23例，女20例；年龄26～69岁，平均(47.68±3.15)岁；病程3～18 h，平均(7.88±1.34)h；BMI为19～26 kg/m2，平均(22.23±0.66)kg/m2；发病原因中胆道各类疾病诱发17例，暴饮暴食17例，酗酒6例，其他原因3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准：符合《急性胰腺炎诊治指南》[5]中SAP诊断标准；符合《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》[6]中腹痛湿热壅滞证诊断标准；无其他消化道疾病；无中药禁忌证；可耐受CRRT；可正常沟通，依从性好。排除标准：合并严重躯体疾病，无行动能力者；合并其他严重感染者；同期接受其他研究者；免疫功能低下者；药物或酒精依赖者；妊娠或哺乳期女性。本研究获秦皇岛市第二医院医学伦理委员会批准，所有患者和家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：予患者CRRT治疗，选用Prismaflex连续性血液净化装置，予患者股静脉血滤置管，起始血流量设置低于100 ml/min，置换液流量控制为2000～3000 ml/h，根据患者耐受情况调整血流量在150～200 ml/min，设备调置完成后采用普通肝素抗凝，连续治疗24 h后间隔24 h；同时予6 mg生长抑素溶入50 ml的0.9%氯化钠溶液微泵注射，2 ml/h，1次/d。

1.2.2 研究组：在对照组基础上予清胰汤加减治疗。方剂组成：北柴胡、黄芩、木香、大黄(后下)、枳壳、厚朴、砂仁、虎杖各10 g，丹参、白芍各15 g，金银花20 g，黄连6 g。湿热重者加茵陈、栀子各5 g；恶心呕吐者加竹茹、旋覆花各10 g；热重者加生石膏、知母各5 g；食积者加莱菔子、神曲、鸡内金各5 g。1剂/d，水煎至400 ml，待温度适宜时通过鼻空肠管给药，早晚各1次。两组均治疗1周。

1.3 观察指标 症状改善时间：比较两组肛门排便恢复时间、腹痛消失时间、腹胀消失时间、发热消失时间、肠鸣音恢复时间。疾病相关因子及疾病严重程度评分：治疗前后采集两组患者空腹静脉血3 ml，离心，通过酶联免疫吸附试验检测血清胃肠激素活动性肠肽(Vasoactine intrestinal peptide，VIP)、血清微管相关蛋白1轻链3(Microtubule-associated protein 1 light chain 3，MAP1-LC3)、髓样细胞触发受体-1(Triggering receptors expressed on myeloid cells-1，TREM-1)水平。治疗前后，通过急性生理与慢性健康状况评分(Acute Physiology and Chronic Health Status，APACHEⅡ)[7]评价两组患者疾病严重程度，总分0～71分，得分越低表示疾病严重程度越低。炎症因子：治疗前后采集两组患者空腹静脉血3 ml，通过BK-300A型血细胞分析仪检测全血白细胞计数(White blood cell，WBC)，通过酶联免疫吸附试验检测血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、血淀粉酶(Amylase，AMS)水平。

1.4 疗效标准 参照《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》[6]对治疗效果进行评定。患者未见腹痛、腹胀等症状，血清AMS水平恢复正常，经影像学观察胰腺渗出、肿大等情况消失为痊愈；患者症状基本消失，血清AMS水平恢复，经影像学观察胰腺异常基本消失为显效；患者症状有所改善，血清AMS水平有所降低，经影像学观察胰腺异常有所恢复为有效；未达到以上标准者为无效。治疗总有效率=[(痊愈+显效+有效)例数]/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组患者症状改善时间比较 见表1。两组患者在接受1周的治疗后，观察肠道功能状态的各种症状恢复情况。研究组肛门排便恢复、腹痛消失、腹胀消失、发热消失、肠鸣音恢复时间均短于较对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者症状改善时间比较(d)

2.2 两组患者治疗前后疾病相关因子及疾病严重程度评分比较 见表2。治疗前，两组患者各项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组血清VIP、MAP1-LC3、TREM-1、APACHEⅡ评分均降低，且研究均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后疾病相关因子及APACHEⅡ评分比较

2.3 两组患者治疗前后炎症因子水平比较 见表3。与治疗前比较，治疗后两组患者全血WBC、血清CRP、AMS水平均降低，且研究组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后炎症因子水平比较

2.4 两组患者临床疗效比较 见表4。研究组总有效率为90.70%，高于对照组的72.09%，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者临床疗效比较[例(%)]

3 讨 论

中医学认为SAP病因为暴饮暴食、胆石、虫积、情志不舒等致气机不畅，脾胃不和，痰湿内蕴，痰湿郁久化热，则生血瘀浊毒，湿、热、瘀、毒蕴结中焦。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》中提及“腑气不通，不通则痛”。中医理论以整体辨证为基础，主张身心一体，关注五脏六腑变化，在SAP治疗中具有一定优势[8-9]。

SAP病机以滞、热、瘀为主，根据“六腑以通为用，以降为顺”的理论，治疗以理气消滞，清热解毒，活血化瘀为主[10-11]。清胰汤加减方中北柴胡疏肝理气止痛，与白芍联用发挥养血柔肝，缓急止痛之效；黄芩、大黄、黄连、金银花清热燥湿，泻火解毒；木香、厚朴行气止痛，消胀除满；枳壳、砂仁温中理气，和胃醒脾；虎杖、丹参活血散瘀，凉血消痈；湿热重者加茵陈、栀子清湿热，可退黄疸；恶心呕吐者加竹茹、旋覆花可清热化痰，除烦止呕；热重者加生石膏、知母可清热泻火；食积者加莱菔子、神曲、鸡内金可消食除胀，降气化痰。全方共奏疏肝理气，清热解毒，通里攻下之效，可改善SAP患者临床症状[12-14]。本研究结果显示，研究组肛门排便恢复、腹痛消失、腹胀消失、发热消失、肠鸣音恢复时间均短于对照组，治疗后，研究组APACHEⅡ得分低于对照组，总有效率高于对照组，提示清胰汤加减联合CRRT治疗SAP疗效较好，可促进临床症状消失，降低疾病严重程度，与既往研究一致[15]。

SAP患者胰腺大量分泌AMS，损伤周围细胞，增加组织感染风险，进而诱导机体炎症反应，促进急性相关蛋白CRP的分泌，诱导WBC迅速增殖并聚集，刺激自噬相关基因MAP1-LC3、炎症反应介导因子TREM-1的释放，最终损伤肠黏膜，刺激VIP释放，并通过肠道损伤部位使得肠道菌群位移，促进SAP病情进展[16-17]。本研究结果显示，治疗后，研究组全血WBC、血清CRP、AMS、VIP、MAP1-LC3、TREM-1水平均低于对照组，提示清胰汤加减联合CRRT治疗SAP疗效较好，可能与其调节机体疾病相关因子水平，抑制炎症反应有关。北柴胡中皂苷类、黄酮类物质具有免疫调节、保肝、解热抗炎等药理作用，可控制WBC增殖及聚集[18-20]。白芍中芍药苷、芍药内酯苷具有减毒增效的作用，可促进抑炎因子分泌，抑制AMS、CRP、TREM-1等分泌，发挥抗炎镇痛作用，并调节细胞凋亡节律，抑制MAP1-LC3表达[21-23]。黄芩中黄芩甙元、黄芩甙可抑制肥大细胞脱颗粒，松弛平滑肌，缓解肠道受炎症因子刺激形成的缺血缺氧状态，降低VIP水平[24-26]。故清胰汤加减有助于减轻SAP患者机体炎症反应及组织损伤[27-29]。俞慧等[30]研究亦显示，中西医联合治疗SAP效果较好，与本研究结果类似。

综上，清胰汤加减联合CRRT治疗SAP疗效较好，可促进临床症状消失，降低疾病严重程度，其机制可能与调节机体疾病相关因子水平，抑制炎症反应有关。但本研究样本量有限，且为单中心研究，结果可能存在偏倚，有待进一步大样本量、多中心研究。