延续性干预在加味黄芪建中汤治疗幽门螺杆菌阳性消化性溃疡中的作用

王 静，薛 蓓，尤强娜，姚智杰，郭韦倩，白 华

(空军军医大学西京医院综合诊疗科，陕西 西安 710032)

消化性溃疡是消化系统常见疾病，主要发生在胃及十二指肠部位，其临床观测的一个重要病理因素是幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，HP)感染[1]。多项研究证实，有效根除HP在治疗中非常重要，目前推荐四联杀菌疗法，但随着抗生素耐药率逐年升高，此方案势必出现疗效降低趋势[2]。近些年，越来越多的国内学者倾向于将中医治疗理念纳入到消化性溃疡、急慢性胃炎等消化系统疾病治疗中，并已取得较好成果[3]。中医学上并无消化性溃疡的病名，根据其症状可归于“胃痛”“痞证”等范畴，且本病以气虚血瘀、湿热内蕴为病理基础。溃疡反复发作，经久不愈，驱邪不尽或无法驱邪，易形成恶性循环，故中医治疗以益气活血，清热除湿为原则。黄芪建中汤具有温中补虚，和里缓急功效，与西药联合具有协同效应[4]。受多方面因素影响，本病患者难以长期住院治疗，回归社会、家庭后存在自我管理缺陷，用药风险等问题[5]，而延续性护理是住院护理的延伸，可满足出院后健康照护，心理及支持性需求，有利于预后康复[6-7]。目前，临床就延续性干预应用于加味黄芪建中汤治疗HP阳性消化性溃疡的报道较少，我院在这方面开展了研究观察，探讨延续性干预模式在加味黄芪建中汤治疗HP阳性消化性溃疡中的应用效果，为临床治疗更加科学的干预方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月至2019年4月于空军军医大学第一附属医院接受治疗的HP阳性消化性溃疡患者162例，根据随机数字表法分为两组，每组81例。对照组：男45例，女36例；年龄63～81岁，平均年龄(72.96±6.55)岁；病程2～11年，平均病程(5.78±1.50)年；体重指数(BMI)20.54～25.11 kg/m2，平均BMI(22.84±3.02)kg/m2；溃疡部位中胃溃疡40例，十二指肠溃疡33例，复合性溃疡8例。研究组：男49例，女32例；年龄60～82岁，平均年龄(72.61±6.42)岁；病程1～12年，平均病程(5.51±1.44)年；BMI 20.38～25.02 kg/m2，平均BMI(22.70±2.93)kg/m2；溃疡部位中胃溃疡38例，十二指肠溃疡34例，复合性溃疡9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署同意书。病例纳入标准：入组前经纤维胃镜及活检病理检查确诊为消化性溃疡，且经快速尿素酶试验或13C呼气试验结果确诊为HP阳性[8]；消化性溃疡活动期,但无幽门梗阻、消化道出血、穿孔等并发症；智力正常,可使用手机微信进行交流；无精神方面疾病或近1年有其他原因导致的重大精神创伤史者；愿意配合治疗。排除标准：存在读写功能障碍的患者；妊娠期及哺乳期的妇女；伴有心、肝、肾等重要脏器功能障碍的患者；伴有急性消化性溃疡出血、穿孔等严重并发症的患者；有消化道手术史的患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：患者接受对症治疗,予以纠正酸碱、水电解质紊乱、体液以维持体液平衡，以及肠外营养支持等对症处理，疗程2周；同时给予延续性干预。延续性干预：出院前对患者及家属详尽讲述幽门螺杆菌阳性消化性溃疡的临床特征、主要治疗方法等，向患者宣传院外注意事项；开展幽门螺杆菌阳性消化性溃疡的健康教育，包括疾病知识、饮食要求、运动锻炼事项、按时服药重要性、相关药物不良反应及应对措施；提醒患者每4周到门诊复诊1次，并给予用药指导、定期随访和健康教育，提供24 h电话咨询，必要时可每2个月进行上门随访1次；患者出院后2个月内每周对其进行1次视频随访，第3～4个月内每2周1次视频随访，随后逐渐延长至每月1次，主要了解患者病情、饮食、运动、心理状态、服药情况等方面信息；此外嘱所有受试者保持饮食规律及良好的生活方式。两组延续性干预时间均为6个月。

1.2.2 研究组：患者在接受对照组治疗基础上联合加味黄芪建中汤口服。加味黄芪建中汤：黄芪、饴糖、白芍各15 g，桂枝10 g，炙甘草6 g，生姜5 g，大枣3枚。随症加减：有严重泛酸者去饴糖加吴茱萸10 g，黄连6 g；有泛吐清水者加茯苓15 g；有胃脘冷痛者加干姜、附子各6 g；有食后早饱、腹胀者加柴胡、木香、砂仁、陈皮各10 g。上药水煎服，每日1剂，早晚饭后服用。受试者疗程为2周，疗程结束后不再用加味黄芪建中汤或其他抗菌药物、PPI、H2受体拮抗剂、铋剂。

1.3 观察指标 ①所有受试者抽取2 ml清晨空腹血，常温下20 min凝固，离心收集血清。采用酶联免疫吸附法开展检测，试剂盒(济南来宝医疗器械有限公司生产)，酶标仪(型号BIOBASE-EL10A，济南来宝医疗器械有限公司)。血清再生黏膜功能学成熟度，包括前列腺素E2(Prostaglandin E2，PGE2)、表皮生长因子(Epidermal growth factor，EGF)；检测IL-23/IL-17轴相关因子，包括IL-17、IL-23、IL-25等。②由专业消化内科医护人员对两组患者分别采用不良反应量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)[9]、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[10]、匹茨堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[11]、世界卫生组织生存质量测定量表简表(The World Health Organization Quality of Life，WHOQOL-BREF)[12]评定干预前后患者精神及身体各项症状严重程度。③依从性判断：按照出院后3个月内对干预工作无积极配合超过12次为完全不依从；部分配合执行，部分接受治疗药剂、方案为基本依从；完全配合执行，完全接受治疗药剂、方案为完全依从。

1.4 疗效标准 根据临床症状、内镜检查结果评估疗效。痊愈：临床症状完全消失，胃镜下表现为S1、S2期，且溃疡、炎症完全消失，HP阴性。显效：临床症状完全消失，胃镜下表现为S1、S2期，且溃疡症状完全消失，但其周围仍存在轻微炎症反应，HP阴性。有效：临床症状明显改善，胃镜下表现为H1、H2期，且溃疡痊愈面积≥50%且≤80%，HP阴性。无效：临床症状未得到缓解甚至加重，胃镜下表现为H1、H2、A1或A2期，且溃疡痊愈面积<50%甚至扩大，HP阳性。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

2 结 果

2.1 两组患者TESS、HAMA、PSQI、WHOQOL-BREF评分比较 见表1。干预前，两组患者TESS、HAMA、PSQI、WHOQOL-BREF评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。干预后，两组WHOQOL-BREF评分均升高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。干预后，两组TESS、HAMA、PSQI评分均降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.01)。

表1 两组患者TESS、HAMA、PSQI、WHOQOL-BREF评分比较(分)

2.2 两组患者再生黏膜功能学成熟度比较 见表2。干预前，两组患者PGE2、EGF比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。干预后，两组患者的PGE2、EGF均升高，且研究组患者的水平高于对照组患者，差异有统计学意义(均P<0.01)。

表2 两组患者再生黏膜功能学成熟度比较(μg/ml)

2.3 两组患者IL-23/IL-17轴相关因子比较 见表3。干预前，两组患者IL-17、IL-23、IL-25比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。干预后，两组IL-25均升高，且研究组较对照组更高(P<0.01)；两组IL-17、IL-23均降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

表3 两组IL-23/IL-17轴相关因子比较(pg/ml)

2.4 两组患者治疗效果比较 见表4。研究组治疗总有效率为93.83%，高于对照组的80.25%，差异有统计学意义(χ2=6.62，P<0.05)。

表4 两组患者治疗效果比较[例(%)]

2.5 两组患者服药依从性比较 见表5。研究组的总依从性为98.77%，高于对照组的85.19%，差异有统计学意义 (P<0.05)。

表5 两组患者服药依从性比较[例(%)]

3 讨 论

HP在消化性溃疡的发病过程中起着关键作用，主要由于侵袭因子HP破坏胃黏膜保护屏障，致使深部组织损伤从而发生溃疡[13-14]。对于根除HP的治疗，现阶段主要以四联杀菌疗法为主，在临床中取得较好疗效，但由于HP菌株的变异及抗生素滥用等因素影响，加之患者长期经受消化系统反应影响，营养摄入受到极大限制，传统治疗HP方法受到较大挑战，单纯药物已很难满足临床需求。

中医理论中将HP感染归属于六淫的湿热邪气，HP则为“邪”，本病因脾胃湿热所致，虽然使用四联杀菌疗法等传统治疗能降低HP阳性率，但脾胃正气已虚，机体抵抗力降低，易导致驱邪不尽或无法驱邪，表现为正虚邪恋。因此，近来多项研究报道称，为了更好提高患者临床疗效，改善生活质量，可在使用西医疗法的同时融合中医理论治疗[15-16]。中医学认为，患者正气不足，邪自外来，循人体脉络体系由表入里，由局部至全身，导致浊毒之邪胶结于中焦脾胃，水谷精微不能正常输布，湿浊内生，混杂而下，肉腐血败而成，为本虚标实，湿浊错杂之证，立法方药灵活多变[17]。但截至目前对于HP阳性消化性溃疡彻底的根治方案，国内外专学者尚未得出统一结论。本文所用汤剂为课题组结合10余年临床经验而逐渐形成的经验效方，以益气温中、制酸止痛生肌之黄芪建中汤加减治之。方中君药黄芪大补中气，托里生肌，促进溃疡愈合；饴糖大补中焦脾胃之气，益气生血，培护中气；生姜温脾暖胃；大枣补益脾胃，调和中气；桂枝温阳化气；白芍酸苦敛阴，养血补血，缓肝急，止腹痛；桂芍合用，一凉一温，辛散升举，调和阴阳，则中气自生；炙甘草调和诸药，既助饴糖温中益气，又合白芍滋脾柔肝，缓急止痛。方药联合使体内的湿寒得到清除，瘀滞之气理顺，共奏温中补虚，和里缓急，修补溃疡之功。除此之外，本研究根据患者自身体质差异，结合实际情况，加入吴茱萸、茯苓、干姜、附子、柴胡、木香、砂仁、陈皮等辨证用药，疗效较好。加味黄芪建中汤中黄芪、桂枝、炙甘草等有效成分能够促进胃黏液糖蛋白复合物分泌，抑制胃酸分泌，刺激上皮细胞增殖、分化，下调炎症介质，促进黏膜再生。

有研究发现，经规范中西医治疗后仍能见到部分HP阳性消化性溃疡患者症状持续，故疗程结束后对患者开展自我管理的延续教育，可满足其出院后健康照护，心理及支持性需求，对促进病情康复具有重要意义[18]。基于此，笔者将延续性干预应用于本病患者，结果显示其在抑制消化道炎症反应，改善再生黏膜功能学成熟度，提高胃壁黏膜防御能力，减轻黏膜损伤严重程度等方面具有积极意义。本试验引入延续性干预，患者足不出户就可及时获取疾病、饮食、运动等知识，逐步强化患者对HP阳性消化性溃疡康复重要性认知，继而保证其对健康教育内容的理解，与加味黄芪建中汤共同发挥协同作用，改善患者胃功能，缓解病情。

既往大量文献指出，对于消化性溃疡患者而言，生理、心理、生活质量的综合康复在推动患者回归社会进程中起重要作用，为更准确地提供上述领域细节上的信息，笔者采用WHOQOL-BREF、HAMA、PSQI等量表评分，从数据来看该方案在患者生理、心理、生活等方面领域皆有显著影响[19-21]。纳入本研究患者在康复期亦会长期服用剂量不一的药物，会加重患者反胃、恶心等胃肠道症状，不利于预后[22]。笔者采用TESS量表评价患者治疗后的不良反应情况，两组TESS评分均降低，且研究组较对照组更低，提示该方案在促进病症恢复的同时也减轻了患者长期口服药物所产生的部分不良反应，有利于提高治疗依从性。延续性干预可使患者最大程度获取相关健康知识和技能，改善健康结局和生活质量。

为了尽早实现胃肠功能恢复目标，患者出院后持续性遵医服药尤为重要，但大部分患者认为疾病已经过前期大剂量抗消化性溃疡治疗，药物漏服1次或断药影响不大[23]。我国消化性溃疡治疗体系尚未完善，家庭关注度及经济状况等原因造成HP阳性消化性溃疡患者出院后无法得到连续性康复治疗，服药依从性、再入院率较高。为此，本文对两组患者进行问卷调查，研究组服药依从性高于对照组，且研究组的整体治疗效果较好，说明延续性干预可及时有效地督促患者按时服药、复查，更加充分调动了患者的积极性和主观能动性。

综上所述，延续性干预应用于加味黄芪建中汤治疗幽门螺杆菌阳性消化性溃疡中，不仅可有效改善患者睡眠质量、不良情绪及服药依从性，亦能够调节局部再生黏膜功能学成熟度并抑制IL-23/IL-17轴相关因子活化，对提高治疗效果起到积极作用，有助于促进生活质量提高。然而，本文随访时间较短，样本量不够充足，有待更长期的大样本研究。