三才封髓丹加减治疗气阴两虚型2型糖尿病合并汗证疗效研究

杨川洲，彭艳文，李卫东，王 萌

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.School of Public Health and Health Professions,United States of America New York 14214)

糖尿病泌汗异常发病机制尚不明确，是糖尿病自主神经病变的临床表现之一[1]。对于2型糖尿病合并汗证，西医常在改善生活方式的基础上联合药物治疗以控制血糖、营养神经、改善微循环、抗氧化应激等，其治疗手段少，且缺乏统一的诊疗方案和指南[2]。中医根据糖尿病汗证的临床症状及体征，将其归于“消渴”“汗证”范畴。中医以其整体观、辨证论治理论在治疗糖尿病汗证中具有独特疗效及优势。仝小林教授认为糖尿病汗证，多为阴阳失调，营卫不和，肺脾气虚，卫表不固所致；或为阴虚火旺，心血不足，心火逼津外越所致[3]。临床要辨清气血阴阳，寒热虚实。马迪等[4]认为糖尿病汗证的病因分为早、中、晚三期，首因情志不畅或饮食导致的郁，久而化热，热为阳邪，易伤阴液耗气血，或营弱或卫弱或营卫失调则汗出过多；中期为气阴耗伤，日久变成气阴皆虚，或气虚而自汗，或阴虚热迫津外泄而盗汗，或自汗、盗汗并重；后期为肾阴亏虚，日久则肾阴阳俱虚，阴阳不固腠理而致汗出不止或大汗淋漓。元鲁光教授辨证2型糖尿病合并汗证分为阴虚火旺证、气阴两虚证、卫外不固证、肺胃燥热证、湿热蕴蒸证等[5]。近代医家在临床研究中发现气阴两虚是糖尿病发生发展的关键[6]，法随证立，本研究根据病机特点，立益气养阴为法，采用三才封髓丹加减治疗气阴两虚型2型糖尿病合并汗证患者，取得较好临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取中国中医科学院广安门医院预防保健科及国际医疗部门诊2017年9月至2020年9月就诊的2型糖尿病合并汗证的患者68例，按随机数字表法分为两组，每组34例。观察组：男20例，女14例；平均年龄(52.2±4.4)岁；平均病程(6.1±1.2)年。对照组：男19例,女15例；平均年龄(53.9±3.8)岁；平均病程(6.9±1.5)年。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究已通过广安门医院伦理委员会的审查，符合涉及人的生物医学研究的伦理规范和要求。病例纳入标准：符合2型糖尿病泌汗异常西医诊断标准；符合《消渴汗证中医诊疗方案》中自汗、盗汗气阴两虚证的诊断标准；病程>3个月；年龄18～70岁；依从性好，可配合研究。排除标准：血糖控制欠佳，空腹血糖>9.0 mmol/L或糖化血红蛋白>11%者；围绝经期综合征汗出者；合并严重的心、肺、肝、肾、脑等并发症或其他严重原发性疾病者；合并甲状腺功能亢进者。

1.2 治疗方法 两组均进行强化合理饮食和糖尿病健康教育，予以调节血脂、降血压、降血糖等西医常规治疗。空腹血糖控制在7 mmol/L以下。

1.2.1 对照组：在常规治疗基础上予以甲钴胺片(国药准字H20030812，规格0.5 mg/片)口服，3次/d，0.5 mg/次，连续用药8周。

1.2.2 观察组：在对照组基础上予以三才封髓丹化裁。三才封髓丹组成：太子参、浮小麦、煅牡蛎、黄芪各20 g，天冬、生地黄、黄柏、丹皮、百合各15 g，黄连、五味子各9 g，白芍、黄芩各12 g，砂仁(后下)、生甘草各6 g，石斛10 g。随症加减：兼阴虚火旺者，加青蒿10 g、鳖甲15 g、盐知母12 g；兼血瘀者，加桃仁、红花各10 g；盗汗为主者，加生牡蛎15 g，银柴胡、地骨皮各12 g。以上中药由我院中药房煎制而成，1剂/d，早晚餐前30 min温服，200 ml/次，连续服用8周。

1.3 观察指标 中医证候评分：参照《糖尿病泌汗异常中医诊疗标准》[7]中消渴汗证气阴两虚证的中医证候量化评分表进行评分，主症包括自汗、盗汗，每项计0～6分；次症包括气短乏力、腰膝酸软、口干多饮、头晕耳鸣、不寐易醒，每项计0～3分。分数越高表示症状越严重。糖代谢指标：治疗前后取两组患者静脉血，检测空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白。不良反应：统计两组治疗期间不良反应发生情况。

1.4 疗效标准 根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]采用尼莫地平法判定疗效。痊愈：临床症状、体征基本消失，证候积分减少95%～100%。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%～94%。有效：临床症状、体征均好转，证候积分减少30%～69%。无效：临床症状、体征无明显改善或加重，证候积分减少<30%。总有效率=[(痊愈+显效+有效)例数/总例数]×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，治疗前后组内比较采用配对t检验；计数资料采用[例(%)]表示，比较采用卡方检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。治疗后,观察组总有效率为88.24%，高于对照组的47.06%，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后中医证候评分比较 见表2。治疗前，两组患者自汗、盗汗主症评分及气短乏力、腰膝酸软、头晕耳鸣、不寐易醒、口干多饮次症评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，观察组自汗、盗汗主症评分及气短乏力、口干多饮次症评分均低于治疗前，且低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。治疗后，两组患者腰膝酸软、不寐易醒、头晕耳鸣次症评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，对照组中医证候总评分(9.98±1.21)分，高于观察组(6.56±0.99)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后中医证候评分比较(分)

2.3 两组患者治疗前后糖代谢指标比较 见表3。与治疗前比较，两组患者空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白均下降，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组糖化血红蛋白低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，两组空腹血糖、餐后2 h血糖比较，差异无统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后糖代谢指标比较

2.4 两组患者不良反应比较 观察组患者用药期间出现1例偏头痛，不良反应发生率为2.94%(1/34)。对照组出现2例轻微恶心，不良反应发生率为5.88%(2/34)，两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

我国每年约有680～740万人被诊断为2型糖尿病，总发病率高达60%[9]。约20%的2型糖尿病患者出现汗证。西医对糖尿病汗证发病机制的阐述尚不明确，有文献指出其因高血糖引起自主神经发生病变，使中枢神经功能失调致使自主神经汗腺分泌异常，汗腺的正常排泄生理功能受到影响，导致汗液排泄异常[10]。

中医学中糖尿病汗证可归于“汗证”“消渴”范畴，中医认为汗证可以发生在消渴病的任何阶段，每个患者的表现程度不一，病位在肺、脾、肾，病因与糖尿病一致，糖尿病患者早期多饮食不节，喜食肥甘厚味，过度劳逸，工作生活压力大，肝气郁结情志不畅，脾胃运化功能受损，久而导致阴虚内燥，耗伤气血，阴阳脏腑失调，变证丛生。脾主运化，功能正常，则气血津液充足，汗生有源，在肺的气化及腠理开合作用下将汗液正常排出。若脾胃功能受损，脾气虚弱，不仅运化功能受损，还可导致正气不足，卫表不固，卫外无力则见神疲乏力，消瘦；营卫不和，腠理开合失司则出现汗液外泄。肾主一身之气，消渴日久，灼伤阴液，阴虚内热，肾阴耗损，肾水不足，久之阴虚气衰，津液耗伤则五心烦热，腰膝酸软，头晕耳鸣。气阴耗伤，肾气失于封藏，阴虚内热致使汗之封存受损，也是汗证的根本[11]。文献指出，糖尿病汗证多由气阴两虚致病[12]。谢春光教授提出糖尿病“气阴两虚”核心病机学说，认为气阴两虚在糖尿病发生发展过程中占重要地位，糖尿病患者各阶段均可见不同程度的气阴两虚证[13]。三才封髓丹首见于《卫生宝鉴》，是治疗气阴两虚的经典方剂，三才封髓丹原方中使用天冬、熟地黄、人参三味药为主药[14-15]，有“天、地、人”之意，故称为“三才”，“封”主要指封藏的意思，“髓”主要指肾精，是由肾的精气和水谷精微化生而来。本研究在原方的基础上改人参为太子参，取其“清补”之力代替人参的峻猛，熟地黄改为生地黄，加入石斛；白芍、黄芩、黄柏等加强其清热滋阴泻火的功效，佐以黄连在固阴的同时加强清热泻火作用；浮小麦具有轻浮固表作用，五味子、煅牡蛎滋补肝肾，三味药共同发挥止汗作用；黄芪益气升阳；丹皮滋阴通络；砂仁性温，有醒脾行滞作用；甘草调和诸药。上述诸药合用达到养阴益气，固表敛汗之功。

现代药理学研究表明，黄芪中含有的黄芪多糖等物质具有保护血管内皮细胞，双向调节血糖等作用[16-17]。天冬中含有天冬氨酸等19种氨基酸，有化痰止咳、降低血糖、抗衰老作用[18]。生地黄具有控制血糖、抗电离辐射、降低尿蛋白、提高免疫力的作用[19-21]。砂仁主要成分龙脑、樟脑可调节胃肠功能，促进消化[22-24]。煅牡蛎可以调节神经系统，对改善情绪，减少汗出有一定作用[25-27]。浮小麦的主要成分5-二十一烷基间苯二酚有较好的止汗、调节血糖作用[28-30]。

本研究中两组患者治疗后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白均下降，表明两种治疗方案均设计合理。治疗后，观察组总有效率高于对照组，表明三才封髓丹加减治疗气阴两虚型糖尿病合并汗证疗效较好。治疗后，观察组自汗、盗汗主症评分及气短乏力、口干多饮次症评分均优于治疗前，且优于对照组。分析原因可能与方中太子参、黄芪、生地、石斛等药物具有益气养阴、生津止渴功效有关。与对照组相比，两组头晕、耳鸣评分比较差异无统计学意义，可能与对照组中甲钴胺营养神经相关。研究显示，甲钴胺可以促进神经细胞合成卵磷脂，修复机体破损的神经纤维，缓解神经性耳鸣[31-33]。两组腰膝酸软、不寐易醒、头晕耳鸣的次症评分比较差异无统计学意义，可能与入组老年患者偏少及样本量不足有关。

综上所述，在常规治疗的基础上采用三才封髓丹治疗气阴两虚型糖尿病合并汗证患者，可改善患者糖代谢指标，临床疗效较好。