黏膜下注射地塞米松对种植翻瓣术后镇痛的疗效观察*

焦铁军，刘 旭，卢 赫，傅 娜

天津医科大学口腔医院，天津 300100

种植义齿作为缺牙后最佳的修复方式，被越来越多的患者所接受。虽然可以有效解决缺失牙问题，但依然存在一些术后不良反应，包括患者术后常遇到的疼痛。为提供更舒适的就诊体验，应适当控制术后疼痛症状。对于单颗牙缺失的患者，翻瓣种植手术是一种传统且常规的治疗技术。研究表明与翻瓣种植手术相比，不翻瓣微创种植手术可以作为一种减轻患者术后疼痛的技术，但是对于种植位点的骨及软组织宽度存在一定的要求[1]。除了种植技术的改良，许多非甾体抗炎药物方案已用于控制种植术后疼痛；但依然存在疼痛控制不佳且会刺激胃黏膜引起胃痛等症状。此外，有研究认为，非甾体抗炎药对钛种植体的骨整合有负面影响[2]。皮质类固醇的使用，如地塞米松也被认为是一种可以减少术后镇痛药物使用的潜在方案[3，4]。地塞米松是一种可以静脉注射、肌注、黏膜下或者口服给药的长效糖皮质激素。有关地塞米松对术后症状影响的相关研究都是集中在下颌第三磨牙拔除后的自身对照设计实验[5]。地塞米松可以通过多种给药途径有效降低疼痛、肿胀和张口受限。迄今为止，还没有关注术前黏膜下注射地塞米松对种植翻瓣手术术后患者疼痛反应影响的研究。因此，本实验对术前黏膜下注射地塞米松是否能减少种植翻瓣手术术后的疼痛作一研究。

1 方 法

1.1 病例资料

选择2021 年11 月1 日～12 月20 日在天津医科大学口腔医院种植科就诊的牙列缺损患者。

纳入标准：①单牙缺失无需骨增量的患者；②接受种植义齿修复的患者；③无全身系统性疾病或骨代谢疾病；④耐受种植手术；⑤否认地塞米松过敏。

排除标准：①患有影响种植手术的全身系统性疾病，如糖尿病或糖化血红蛋白＞7.5 mmol·L-1；②种植术区有活动性的感染或炎症；③有头颈部放疗史；④地塞米松过敏；⑤过去6 个月内服用过糖皮质激素者。

本研究经天津医科大学口腔医院伦理委员会审查批准，入选患者均签署知情同意书。

1.2 实验设计及数据收集

采用随机数字表法将入选的50 例患者随机分为两组：实验组（a 组）25 例；对照组（b 组）25 例。干预措施的执行为第三方，受试者和实施者均不知干预措施下行双盲实验。

统计患者的年龄、性别。患者使用数字评定量表（NRS）评估接受种植手术后的疼痛，在12、24、48、72 h 这4 个时间点分别量化术后疼痛。NRS-11的左端标有“无痛”（评分为0），右端标有“严重疼痛”（评分为10），以1 为间隔，选择0～10 分的疼痛程度。患者在术后72 h 后完成问卷，研究流程结束。

1.3 手术过程

患者经常规消毒，采用4%阿替卡因（必兰）种植区局部浸润麻醉。a 组以地塞米松磷酸钠注射液（规格：1 mL∶5 mg，生产批号：211015，湖北天药药业）（2.5 mg）局部浸润注射；b 组采用0.9%氯化钠注射液（2.5 mg）局部浸润注射。术区牙槽嵴顶及邻牙龈沟切口，切开翻“H”型瓣，暴露术野，刮除肉芽组织，小球钻定点，先锋钻预备至指定深度，扩孔钻扩孔，颈部成型钻成型后植入种植体，安放愈合帽，4-0 可吸收缝线穿龈缝合创口，压迫止血，术毕。术后常规预防性应用口服头孢呋辛酯（0.25 g bid）2 天，嘱术后注意事项，如有不适随时复诊，术后1 周拆线。

1.4 统计方法

以SPSS20.0 软件对数据作统计分析。计量资料采用均值±标准差（）方式，计数资料以例数（百分比）进行描述。采用具有一个重复测量两因素一元定量资料方差分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

实验共纳入了50 名受试者，其中男性28 例，女性22 例，年龄20～68 岁，平均年龄39.68 岁。a 组平均年龄（39.6）岁，b 组平均年龄（39.76）岁，两组性别、年龄分布无差异。两组受试者均为单牙缺失，接受种植手术治疗，均无需植骨手术。所有患者均按时复诊、拆线，其中有1 例创口裂开，经反复冲洗两周，软组织初步愈合，其余均未发生不良反应。

2.1 两组术后不同时间点NRS-11 疼痛评分

男性a、b 组统计见表1，女性a、b 组统计见表2。

表1 男性患者中a 组和b 组不同时间点的NRS-11 疼痛评分

表2 女性患者中a 组和b 组不同时间点的NRS-11 疼痛评分

2.2 两组术后不同时间点NRS-11 疼痛评分比较

在不同性别情况下，a 组术后疼痛评分（NRS-11）显著降低，与b 组比较差异在术后12（P=0.008）、24（P=0.000）、48 h（P=0.029）、72 h（P=0.040）均有统计学差异（P＜0.05），见图1；在实验组和对照组中男女性别差异分别体现在24 h（P=0.020）、72 h（P=0.044），见图2。

图1 不同时间点a 组和b组术后疼痛评分

图2 不同时间点男女性别差异术后疼痛评分

3 讨论

本研究表明，术前注射地塞米松可显著降低患者的疼痛评分，提高种植手术后患者的舒适度。实验组（NRS-11）疼痛评分明显低于对照组，表明地塞米松具有显著的疼痛调节作用，同时，对术后不同时间的镇痛效果并不一致，以术后24 h 缓解最显著。同既往研究结论相同的是，地塞米松可以在术后2～3 天内缓解患者疼痛及不适[6]。在女性患者中24、72 h 术后疼痛评分（NRS-11）明显高于男性患者。Weisensee W[7]研究发现，患者术后疼痛的感知与术前焦虑存在一定关系：121 例接受种植手术的患者，疼痛水平在手术当天24 h 最高，且女性术前焦虑及对疼痛的术前预期和术后感知均高于男性患者。

地塞米松通过抑制磷酸二酯酶，以阻止环氧合酶和脂氧合酶代谢中的磷脂代谢，释放花生四烯酸[8]。阻断代谢途径可以减少促炎介质的分泌，如前列腺素和血栓素，这类促炎介质在受损部位明显增加以应对细胞损伤[9]。这些介质的存在，会导致周围组织伤害性感受器的游离神经末梢的敏感性提高，或被直接激活[5]。基于周围组织损伤强度和持续时间，中枢神经系统的致敏性可能发生，进而延长术后不适反应。地塞米松可以下调白细胞向损伤部位的迁移以及促炎细胞因子IL-1β、IL-6、IL-7、IL-12、TNF-α的释放，上调抗炎细胞因子IL-10 和TNF-β[8]。

在正常情况下，损伤后白细胞趋化作用和炎症因子释放24 h 达高峰，地塞米松下调其表达及上调抗炎因子的表达。这是实验组在术后24 h 疼痛缓解最显著的原因。同时也支持了已有文献的报道，Steffens JP 等[4]发现，翻瓣手术前1 h 口服8 mg 地塞米松，手术后4～8 h 及次日早晨的疼痛均明显减轻。Steffens JP[4]等发现，手术前1 h 口服8 mg 地塞米松，手术后4～8 h 以及第二天早上的疼痛均明显减轻。

既往研究评估了开放式皮瓣清创术的围手术期口服地塞米松的情况。Pilatt2GL[3]等发现，与安慰剂相比，在术前1 h 和服药8 h 后再次口服4 mg 地塞米松可减轻疼痛；但相较于安慰剂仅在术后3 h疼痛减轻明显。关于地塞米松用于减轻下颌阻生齿拔除的研究也较多，Filho SGM[5]等对30 例双侧下颌阻生齿拔除术进行了研究，术前应用不同剂量的地塞米松（4 mg 和8 mg），结果显示，4 mg 地塞米松与其8 mg 相比，8 mg 更加有效地控制术后反应。

在本研究的纳排标准中，糖尿病等患有系统性疾病的患者并未纳入样本中，以防局部用药对于此类患者造成全身或局部的不良反应。在本研究中尚未观察到地塞米松的局部应用影响种植位点软组织愈合的现象，且所有患者均未发生术后感染。这可能与全部患者接受单次低剂量（2.5 mg）地塞米松局部黏膜浸润给药，发生不良反应风险较低有关。

本研究在种植手术前局部注射地塞米松，观察其对术后疼痛的影响，结果对照组的疼痛评分始终高于实验组，这与先前对于下颌阻生齿拔除的研究结果一致，而对于地塞米松局部注射的给药剂量仍需深入研究。